内科学课件09 胸膜疾病

概述
Anatomy： 解剖学： Visceral pleura 脏层胸膜 Parietal pleura 壁层胸膜 Latent space 潜在腔隙
【胸腔积液和吸收的机制】
壁层胸膜
（体循环毛细血管）
胸膜腔
脏层胸膜 （肺循环毛细血管）
静水压3.0
腔内负压0.5 1.1
肢体渗透压3.4
胶体渗透压
二、结核性胸膜炎与其他疾病鉴别
1．结核性胸膜炎与肺炎球菌性肺炎鉴别 2．结核性胸膜炎与癌性胸腔积液鉴别
胸液外观 细胞
细胞染色体变异 癌细胞 PH
结核菌培养 CEA 铁蛋白
OROSO粘蛋白 葡萄糖 LDH ADA LZM
结核性胸液
草黄色，血性 >500×106/L
无 无 <7.30 20% (+) <5ug/L 正常 正常 ＜3.34mmol/L 200~400 IU/L ＞45U/L 增高
(3)嗜酸性粒细胞增多：变态反应和寄生虫病所致 的渗出液。多次穿刺刺激、人工气胸、脓胸、手 术后积液、肺梗塞、充血性心力衰竭、系统性红 斑狼疮、何杰金病、间皮瘤等。
(4)组织细胞增多：在炎症情况下。
(5)间皮细胞增多：表示浆膜刺激或受损，在肿瘤 性积液时常见明显增多
类脂
乳糜胸时其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量 较高（＞4.52mmol/L），呈乳状混浊，苏 丹Ⅲ染成红色、但胆固醇含量不高，可见于 胸导管破裂时。
“乳糜样”或胆固醇性胸液（胆固醇＞ 2.59mmol/L），可见于陈旧性结核性胸膜 炎，恶性胸液或肝硬化、类风湿关节炎等；
胆固醇性胸液所含胆固醇量虽高，但甘油三 酯则正常。
浆膜腔液葡萄糖测定<临床意义>
漏出液中葡萄糖含量与血糖相似， 渗出液中葡萄糖含量低于血糖
如积液中葡萄糖含量低于3.63mmol/L， 或积液中含量同血中含量的比值＜0.5， 常见于风湿性积液、积脓、恶性肿瘤性 积液、结核性积液、狼疮性积液或食管 破裂等。
浆膜腔液腺苷酸脱氨酶(ADA) 活性测定< 临床意义>
ADA活性测定对结核性积液与恶性肿瘤 性积液的区别有重要参考价值。
在结核性浆膜腔积液、风湿性积液或积 脓时，ADA活性明显增高(常＞50U/L)；
在恶性肿瘤性积液、狼疮性积液。以及 由肝炎、肝硬化所致的积液时，其ADA 活性仅轻度增高(常＜50U/L）或正常。
临床上常见的胸腔积液：
1.感染性胸腔积液：多为浆液性、化脓性， （1）结核性胸膜炎或结核性脓胸。 （2）非特异性感染性胸膜炎。 （3）真菌性胸膜炎。 （4）寄生虫感染如肺吸虫、阿米巴病、丝虫病等。 2.肿瘤性胸腔积液：多为血性，其中以肺癌最为常见，另
一类是胸膜肿瘤如恶性间皮瘤等。 3.漏出性胸腔积液：多见于肝硬化、心力衰竭、肾病等。 4.风湿性疾病与变态反应疾病：多见于系统性红斑狼疮、
内科学课件09 胸膜疾病
胸腔积液（pleural effusion）
为脏层和壁层写明之间的积液。
在正常情况下，浆膜腔内有少量液体起润滑作 用。若有多量液体贮留，形成积液，即为病理 变化。
正常值：胸膜液：＜30ml，一般5～15ml；
每24小时亦有500～1000ml的液体形成与吸收。 胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收，其 余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收 处于动态平衡。
3.4
液体渗入胸膜腔
结果
液体经脏层胸膜回吸收
0.5＋0.8＋3.0－3.4＝0.9
3.4－（0.5＋0.8＋1.1）＝1.0
胸腔积液产生机理
【病因和发病原理】
一、胸膜内毛细血管内静水压增高 二、胸膜毛细血管壁通透性增高 三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 四、壁层胸膜淋巴引流障碍 五、损伤等所致胸腔内出血
＞3.34mmol
＞30g/L Rivalta试验（＋）
＜334mmol l
LDH 胸液LDH/血清LDH
<200 IU/L <0.6
>200IU/L >0.6
渗出液细胞较多:常＞0.5×109/L，各种细胞增高见于：
（1）中性分叶核粒细胞增多：化脓性，结核性浆膜 炎早期亦可见中性粒细胞增多。
（2)淋巴细胞增多：主要提示慢性疾病，如结核、 梅毒、肿瘤等。慢性淋巴细胞性白血病如乳糜性 积液时。
Thoracentesis and fluid examination ---- essential 胸腔穿刺术－－诊断的关键
Pericardial effusion
心包积液
【诊断与鉴别诊断】
一、漏出液与渗出液鉴别
外观
比重
细胞
漏出液
渗出液
清澈透明
草黄色或洗肉水样、血样
＜1.018
＞1.018
总数<100×106/L， 总数＞500x106/L
淋巴和间皮细胞为 中性粒细胞为主一急性炎症
主
淋巴细胞为主一结核性或癌性
酸性粒细胞为主一寄生虫感染 或结缔组织病
红细胞>5×109/L一肿瘤、感染
PH 病原菌 蛋白
葡萄糖
正常范围 无
PH<7.30－结核性、感染 PH＞7.40一肿瘤
有相应的病原菌
<30g/L Rivalta试验（－）
癌性胸液
血性为主 >500X106／L
有 60％可检出
＞7.40 (-)
>10ug/L 增高 增高
＞3.34mmol/L >500 IU/L ＜25U/L 不高
3．结核性胸膜炎与支原体、病毒引起胸 液鉴别
4．结核性胸膜炎与结缔组织病胸液鉴别 5．结核性胸膜炎与心、肝、肾病所致胸
腔漏出液鉴别
风湿热、嗜酸性粒细胞浸润性胸膜炎。
【临床表现】
年龄、病史、症状和体征对诊断均有参 考价值。年轻人胸膜炎以结核性为常见； 中年以上患者应高度警惕恶性肿瘤。症 状、体征与机体反应性和积液量有关。
【辅助检查】
1．X线检查 2．B超检查 3．胸部CT检查 4．胸膜活检 5．胸腔积液的检查 外观、细胞、PH、病原体、蛋白质、 类脂、葡萄糖、酶、免疫学检查。
浆膜腔液溶菌酶检测<临床意义>
结核性胸水患者胸水溶菌酶的含量同血 清溶菌酶含量的比值常＞1.0，而恶性胸 水患者此比值皆＜1.0，故对二者的鉴别 诊断有一定意义。
浆膜腔液铁蛋白(IBP)测定
胸腔积液中IBP可作为肿瘤性积液与结核 性胸膜炎性积液的鉴别诊断指标，若胸 水中IBP＞1500ng/ml，则为肿瘤性积液 的可能性较大。