脉诊在《伤寒论》六经辨证中的运用

脉诊在《伤寒论》六经辨证中的运用
《伤寒论》是中医经典著作之一，其运用六经辨证之成就，一定程度上是仲景成功地运用平脉辨证的方法。

为此，作者对《伤寒论》脉诊的特点作一探讨。

1 掌握六经病主症主脉，进行六经病辨证
《伤寒论》的六经，既是伤寒热病序变中的六个阶段，又是多种疾病所表现的六个病域。

六经病各有自身的病理特点，并有着与病理相应的主症主脉。

据此就能对六经病作出诊断与鉴别。

如：太阳病风寒束表证，既有恶寒无汗，头身疼痛专主症，又有浮紧或紧数的主脉；阳明病中焦实热证，既有壮热出汗、面赤口渴专主症，又有洪大或数的主脉；少阳病邪在半表半里，既有寒热往来、胸胁痞满等主症，又有弦数的主脉；少阴病肾阳衰微，既有神疲欲寐、四肢厥冷等主症，又有沉细或微细的主脉。

《伤寒论》正是掌握了六经病的主症主脉，从而展开了识别六经病经证、府证、正局、变局、坏证、合病、病、传变等性变。

例如同为太阳病的两个病例，均有恶寒头身疼痛的症状，但前者有浮紧脉，后者却为沉细脉，此时前者是风寒表实证，宜用辛温解表的麻黄汤治疗；后者为既有风寒在表，又有寒伤肾阳的太阳少阴合病证，宜用发表温肾的麻黄附子细辛汤治疗。

此种诊断即是根据患者具有太阳病的
主症主脉和少阴病的主症主脉而展开的。

《少阴疡》篇云：“脉浮而迟，表热里寒，下利法谷者，四逆汤主之。

”本条是根据浮脉主表热、迟脉主里寒而作的诊断，治则当先治里寒。

在太阳病和阳明病由实转虚或由热转寒的演变中，平脉辨证亦起重要作用。

太阳病风寒表实证的阶段是浮紧脉，得行之后若浮紧转为浮缓，犹恶风寒，已转变为风寒表虚证，当用调和营卫的桂枝汤治疗；若脉变沉迟，则邪去正虚，荣卫虚寒，当用温补荣卫的新加汤治疗。

在阳明病实热证的阶段，多为洪数脉或滑数有力之脉，宜用清热的白虎汤治疗；虽有实热症状，若脉不洪而芤，或滑数无力，是阳明病热耗气津，实中有虚，宜选既能清热又益气津的人参白虎汤治疗；若脉沉数有力，又有腹满便闭等症状，是阳明热结胃肠，宜用通腑泄热的承气汤治疗。

2 观察脉象的动态，及时了解病证的趋向和传变
脉象是病理变化的外在表现，除特殊情况下，脉象总是如实地反映着机体的病理状态。

因此，观察脉象的动态，可及时了解病情的趋向和传变。

《伤寒论．太阳篇》云：“伤寒一日太阳受亡，脉弱为不传，颇欲吐，烦躁，脉数急者为传也。

”“太阳病得之八九日，如症状……其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者为欲愈也。

”以上两条，就是仲景的脉测证，观察太阳病趋向的例证。

少阴病病机是真阳衰微，阴寒内盛；厥阴病的病机是阴阳交
争，寒热胜复，均属危病证，此时观察脉象动态尤为主要。

病由阴出阳，脉由沉转浮，由绝转还……均是由凶转吉之征兆。

“少除病脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温、脉紧反去者为欲解也；虽烦下利，必自愈。

”“厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未愈。

”“下利后脉绝、手足厥冷，卒时脉还手足温者生，脉不还者死。

”上述条文，即是仲景观察脉象动态，平脉辨证，判断少阴、厥阴病机转和吉凶的经验总结。

在某些变证和坏证中，脉象动态诊断的价值亦很突出，例“太阳病脉浮而动数……表未解也，医反下之，动数变迟，膈内拒痛……心下因硬，则成结胸。

”本病原为恶寒头痛脉浮的太阳病表实证，医反下之，则成结胸证。

仲景这种以脉测证，注意动态，配合物理诊断的方法，值得今人在诊断结胸证和其他病证明借鉴。

3 脉症互参，确定可汗不可汗、可下不可下等治疗原则
《太阳篇》云：“脉浮者，病在表，可发行，宜麻黄汤。

”又云：“太阳病发热无汗，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤方。

”“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，热多寒少，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆。

”从上可见，同为太阳病证，有脉浮紧或数的风寒表实证，当用汗法，使风寒随汗而解；虽有风寒而脉微弱
者，为阳气虚弱，即禁止发汗，否则将导致亡阳亡液。

在本书的《阳明篇》里亦有较多可否汗下的记载。

“伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。

”“阳明病谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。

”又云：“阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满小便难也。

”“病人烦热，汗出则解，又如疟状，日脯所发热者，属阳明也，脉实者宜下之，脉浮虚者宜发汗，下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。

”上述四条，通过平脉辨证，前两条是阳明府实证，热结胃肠，宜用下法，使热邪下泄；后两条为太阳余邪末尽，禁用下法而宜用桂枝汤之类的汗法，使寒热表解。

《伤寒论．太阴病》篇，尚有以平脉辨证来确定下剂的用量者，”太阴为病，脉弱，其人续自下利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。

”此一方法，亦可供今人借鉴。

4 掌握阴阳脉法，从脉的组合和兼象来鉴别病因和寒热虚实
《难经．四难》云：“脉有一阴一阳，一阴二阳，一阴三阳；有一阳一阴，一阳二阴，一阳三阴……。

”阳脉主热、主动、主升、主实，阴脉主寒、主静、主降、主虚，浮、大、弦、数、滑、洪、促之类均为阳脉，沉、小、濡、迟、涩、细、缓之类均为阴脉。

阳脉与阳脉、阴脉与阴
脉、阴脉与阳脉之间的组合，均有一定规律。

例如浮数、滑数、弦滑、弦数、洪数……都是二阳脉，分别代表着表热、里热、阳明实热、肝热、阳亢等病理；沉细、沉迟、濡细、濡缓、细涩……都是二阴脉，分别代表着阳虚、里寒、气血两亏，气虚血涩等病理；浮缓，浮细、细弦、濡数为一阳一阴或一阴一阳脉，分别代表看表虚、表证兼气虚以及肝阴虚、湿热等病理。

仲景正是掌握了此种阴阳脉法的规律，从而有效地展开平脉辨证，从脉的组合和兼象来判断病因之异和寒热虚实之变。

例如：在太阳病或表证的病例中，浮是主脉属阳，但可由病因不同或体质之异，浮脉伴随着属性不一的兼象脉。

感受风寒者，由于寒为阴邪，其性收引，故见一阳一阴的浮紧脉；感受风温者，由于温为阳邪，其性升动，故见二阳的浮洪脉；感受风湿，由于湿为阴邪，其性凝滞，故是一阳一阴的浮?FDB2?脉；风寒束表，热郁于内，烦躁无汗的大古龙汤证，则是一阳一阴的浮紧数脉。

在太阳病虚实夹杂病例中，外感风邪，营卫不和，表虚自汗，则是一阳一阴(一实一虚)的浮缓脉。

气血本虚，又感风邪，则是一阳一阴(一实一虚)的浮细脉。

在阳明府实证和少阴病里寒的病例中，沉为主脉，属阴，阳明府实，热结胃肠者，则是一阴一阳或一阴二阳的沉数脉或沉滑数脉；阳明虚寒、寒积于内，则见二阴的沉迟脉；少阴病真阳衰微，则是二阴的沉细脉；少阴病热化
证，则是一阴一阳或二阴一阳的细数脉或细滑数脉。

5 掌握寸关尺三脉的个性和共性，区别不同的病位与病证
《伤寒论》的三部九候法，兼用《内经*难经》的方法，而以《难经》的方法为主，尤其能掌握寸关尺三脉的共性和个性，以此区别不同的病位与性变。

寸为阳脉，主心肺及上焦病证；尺为阴脉，主肾及下焦病证；关脉居中，主肝、胃及中焦病证。

寸脉较浮，宜轻取而不耐重取；尺脉较沉，宜重取而不任轻取；关脉居中，适中取及中重取，此为寸关尺三脉的个性。

一浮俱浮、一沉俱沉、一数俱数、一迟俱迟、一弦俱弦、一滑俱滑，此为寸关尺三脉的共性。

“风温之为病，脉阴阳俱浮”“太阳病或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者名曰伤寒。

”此即寸关尺三脉一浮俱浮、一紧俱紧的共性表现。

有些病例，由于虚实互见，寒热夹杂，寸关尺三脉往往显现各自的个性，出现浮沉大小，弦紧缓涩等不相一致的状况，这方面《伤寒论》亦有较多记载。

例如：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

”“太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也……。

”上述两条，前条之浮弱脉，即轻取为浮，重取见弱，浮显于寸，弱现于尺之脉，实为外
感风邪后表虚而余邪未尽之常见脉。

后条之浮缓弱脉，即浮脉的关部为显，柔缓的寸部为显，弱以尺部为显之脉，实为太阳中风后表虚证误下成痞之常见脉。

寸脉主心胸部及上焦，太阳病或胸肺疾病，寸脉的病态较为突出，《伤寒论》瓜蒂散证云：“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞梗，气上衔咽喉不得息者，此为胸中有寒也，当吐之宜瓜蒂散。

”此条表达了寸脉的个性。

关脉主脾胃及中焦，《太阳篇》痞证的条文云：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

”此条表达了关脉的个性。

尺脉主肾及下焦，形较沉而可耐重按，肾气虚弱，营血不足，下焦有病。

尺脉的病态较为突出，故仲景《伤寒论》中载有不少论疾诊尺的条义。

”伤寒阳脉?FDB2?，阴脉弦，法当腹中急痛，先予小建中汤，不差者小柴胡汤主之。

”本条的阳脉，可以理解为寸脉及浮取，本条的阴脉，可以理解为尺脉及沉取，由于腹中急痛，阳气内郁，故阳
脉?FDB2?；由于腹中急痛，阴脉拘掣，故阴脉弦。

《伤寒论》尚有诊尺以决断可汗、下与否的记载。

例如：“脉浮者法当汗出而愈，若下之，身重心悸者不可发汗……，所以然者，以尺中脉微，此里虚；须表里实，津液自和，便自汗出愈。

”“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之，假令尺中迟者(作迟弱解)，不可发汗，何以知然，以荣气不足，血少故也。

”“少阴病脉微不可发汗，亡阳故也，阳已虚，尺中弱
者，复不可下。

”上述三条，一为尺中脉微禁汗，一为尺中迟弱禁汗，一为尺中弱禁下，均体现了尺脉的个性。

6 明察脉症的内在联系，判断内脏生克乘侮的病理
在伤寒热病的演变过程中，六经病的二阳合()病，三阳合()病，二阴合()病、三阴合()病并不少见。

所渭合病，是两个或三个脏腑同时发病；所谓?病，是脏腑与脏腑之间，由此传彼先后同病。

在脏腑合病病的过程中，此虚彼实或此寒彼热，互相影响，容易发生生克乘侮的病理关系，这种关系往往可从脉症间的关系上作出反映。

《伤寒论．平脉》篇谓：“脉有相乘，有纵有横，有逆有顺。

水行乘大，金行乘木名曰纵；火行乘火，木行乘金名曰横；水行乘金，火行痰木名曰逆；金行乘水，木行乘火名曰顺。

仲景所言的纵横逆顺，实为中医五行学说生克乘侮的病理表现。

《伤寒论．阳明》篇谓：“伤寒，腹满谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，剌期门。

”本条所言之腹满谵语为阳明府实证，浮紧(紧作弦紧解)为肝气实之脉，肝旺乘胃，木郁土壅，治当泻肝，故刺肝穴期门，以泻肝实。

《少阳篇》谓：“阳明少阳合病，必下利，其脉不负者为顺也，负者失也，互相贼，名为负也……。

”本条言胆胃同病而有下利的患者，见滑数有力者为顺脉，因本病之下利是一热泻，脉当滑数有力；若见滑数而弦甚之脉，此为负脉，因弦甚是肝胆旺之脉，肝胆乘胃，下利更难治愈。

此种生克乘侮的病脉，
《伤寒论》举例不多，但临床实际并不少见。

例如少阴病阴虚发热的病例，以平滑脉而寸脉(传统以右寸)盈满者为顺，表示肺气充实而金能生水，病将痊愈；若寸关(传统以左寸关)弦数而急者为负(横)脉，弦数表示心肝火旺，火旺者阴液更难复原，病更难治。

又如太阴病虚寒证，下利清谷，尺脉(传统的右尺)重按有力者为顺，表示火能生土，以来助子，病将速愈；若尺沉细而弱，亦为负脉，示火不生土，母不助子，病难速愈；若关脉弦实(传统以左关)则为负(纵)脉，表示土虚木乘，脾气更衰而病较难愈。

7 脉症相反时的脉象、更有特殊价值
《内经》云：“阳证得阳脉，阴证得阴脉为顺症，阳证得阴脉，阴证得阳脉为逆症。

”又云：“形盛脉细，少气不足以息者危；形瘦脉大，胸中多气者死。

”“风热而脉静，泄而脉大，脱血而脉实者皆难治。

”仲景在《伤寒论》平脉辨证中，充分应用了《内经》提示的原理，高度重视脉症相反时的脉象，分析病机所在，从而判断病证的吉凶顺逆。

例如临床见恶寒无汗，头身疼痛等太阳病症状时，不见相应的浮紧脉而反见沉细脉时，当为太阳少阴合病，予温经发表的麻黄附子细辛汤治疗。

《伤寒论．阳明》篇云：“阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之……明日不大便，脉反微者，里虚也，为难治，不可更予承气汤。

”此条为热结阳明府实证，伴滑疾脉者是顺症，可用正治的下
法；若脉不滑疾而反微，说明气血大亏，是逆症而不能用下法。

《伤寒论．太阳》篇云：“结胸者，其脉浮大者不可下，下之则死。

”此条言患结胸者当见沉紧脉，脉症相符，可用下法；若脉不沉紧而反浮大，为表邪犹盛，仍宜治表而禁用下法。

《伤寒论．厥阴病》篇亦有脉症相反的记载：“伤寒下利日十余行，脉反实者死。

”此言伤寒下利甚剧，脉当沉细弱数，方为顺症，今反实大者，为邪盛病进，是逆症而难治。

寒厥和热厥是两类截然不同的病证，临床上均有面色苍白、四肢厥冷等症状，然而寒厥的脉象沉迟或微细，脉和症所表现的均是虚寒病理，当用温里的四逆汤治疗；热厥的脉象沉滑或滑数有力，脉症相反，脉象表示实热在里，外寒则是假象，当用清里热的白虎汤治疗。

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