充血性心力衰竭

Chronic Congestive Heart Failure
硝酸酯肼和苯达嗪 对慢性心衰的治疗指征（1）
正常 无症状性 LV EF <40% ACEI 症状性心衰 NYHA II 症状性心衰 NYHA - III 症状性心衰 NYHA - IV 正性肌力药物 特殊治疗 心脏移植 二级预防 减少体力活动
治疗
利尿剂 神经激素抑制剂 襻利尿剂 地高辛?
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地高辛 血流动力学作用
心输出量 左室射血分数 左室舒张末期压力 运动耐量 利尿排钠 神经激素活性
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地高辛的药代学特点
口服吸收 (%) 蛋白结合 (%) 分布容积 (l/Kg) 半寿期 清除 起始 (min) 60 - 75 25 6 (3-9) 36 (26-46) h 肾 5 - 30 30 - 90 2-4 3-6 2 - 6 days 0.5 - 2
地高辛对神经激素的作用
血浆去甲肾上腺素
周围神经系统活性
RAAS 活性 迷走神经张力 促使动脉减压反射正常化
Chronic Congestive Heart Failure
地高辛对心衰发展的作用
30 安慰剂 n=93
撤除地高辛
心衰加重者的％
20
地高辛: 0.125 - 0.5 mg /d (0.7 - 2.0 ng/ml) EF < 35% NYHA II-III (地高辛+利尿剂+ACEI) 运动时间和LVEF亦显著减少.
p = 0.001
10 地高辛 n=85 0 20 40 60 80 100
0
RADIANCE
N Engl J Med 1993;329:1
天
Chronic Congestive Heart Failure
总病死率
50 40 30
%
20
10
安慰剂 n=3403 地高辛 n=3397 12 24 月
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硝酸酯对生存率的影响
0.7 0.6 安慰剂 (n=273) 哌唑嗪 (n=183) 肼苯达嗪+ 5单硝 (n=186)
病死率
0.5
0.4
0.3 0.2 0.1 0 VHefT-1 0 6 12 18 24 30 36 42
N Engl J Med 1986;314:1547
混合
多巴胺
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非洋地黄类正性肌力药物的评价
可能增加病死率 小剂量较安全
仅用于顽固性心衰
不用于慢性心衰的治疗
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非洋地黄类正性肌力药物
由于缺乏疗效方面的证据和对毒性作用的 担心，目前在心力衰竭的治疗中不推荐间 歇静脉输注正性肌力药物(在家中、门诊 部或临时输液室)。
利尿剂 (1)
控制心衰体液潴留的唯一可靠方法。
应该用于所有伴有体液潴留的、有 症状的心力衰竭患者。
多与一种ACEI或β阻滞剂合用。
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利尿剂 (2)
旨在减轻症状和体液潴留的表现(颈 静脉压力，水肿)。 如治疗中出现低血压或氮质血症， 应减慢利尿速度。
失代偿性充血性 心力衰竭 有症状 顽固性充血性 运动能力 心力衰竭 异常左室功能
治疗未能控制症状
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治疗的目的 生存率 病残率 运动能力 生活质量 神经激素变化 充血性心衰的发展 症状 医学全在线 www.med126.com
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确定利尿剂剂量和疗效的最好方法 是每天测量体重。
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利尿剂 (3)
可对几乎所有治疗心衰药物的疗效和毒性 产生影响。
剂量不足可导致体液潴留，减弱ACEI的 疗效，增加β阻滞剂的危险。 过量可致体液不足，增加ACEI与血管扩 张剂治疗中低血压的危险，及 ACEI 和 ARB 治疗中肾功能不全的危险。
硝酸酯的禁忌证
对硝酸酯有过敏史 低血压( < 80 mmHg) AMI 伴有心室充盈压减低 妊娠早期 慎用:
ž 缩窄性心包炎 ž 颅内高压 ž 肥厚型心肌病
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硝酸酯的临床应用
肺充血
呼吸困难和阵发性夜间呼吸困难
充血性心衰伴有心肌缺血 急性充血性心衰和肺水肿: NTG s.l. 或 i.v.
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心力衰竭的药物治疗
利尿剂 正性肌力药（地高辛、非洋地黄） 血管扩张剂 神经激素拮抗剂 其它
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非洋地黄类正性肌力药物
拟交感胺
儿茶酚胺 ß-激动剂
磷酸二酯酶抑制剂
氨力农 Enoximone 米力农 Piroximone
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用于治疗心力衰竭的药物
改善症状 降低病死率
预防充血 性心衰
神经激素控制
利尿剂
是 是 是 是 是 是
? =
病死率
?
很小
否 是
地高辛
正性肌力药 血管扩张剂
? ? 是 是
否
否 是 是
?
ACEI
β 阻滞剂
是 是
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月
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硝酸酯的耐受性
“ 长期给药过程中药物作用减小" 所有的硝酸酯均可产生耐受性 呈剂量依赖性 停药后24小时内消失 避免耐受性产生的方法 -使用最小的有效剂量
-建立不连续的血浆硝酸酯水平
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正常 动脉扩张剂
正性肌力药
心搏血量
动脉 +静脉扩张剂
静脉扩张剂
利尿剂 充血性心力衰竭
心室充盈压
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临床演变的各阶段
正常
无症状 正常运动能力 正常左室功能
无症状性左心室 功能不全 无症状 代偿性充血性 正常运动能力 心力衰竭 异常左室功能
无症状 运动能力 异常左室功能
态。”
E. Braunwald
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影响心室功能的因素
收缩力 前负荷 后负荷
心搏血量 STROKE VOLUME
- 左心室收缩协调性 - 左心室壁完整性 - 心瓣膜功能正常
心率 心排血量 CARDIAC OUTPUT
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流行病学
• 慢性心力衰竭日益成为重要的 公共卫生学问题 • 发病率随年龄增加而增长 • 发病率 (美国，男性) • 50－59岁 8/1000 • 80－89岁 66/1000
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心力衰竭的概念
1. 液百度文库潴留
利尿剂 洋地黄
2. 泵功能障碍 外周动静脉 收缩 正性肌力药
长期静脉给予正性肌力药物治疗可增加患 者死亡的危险。在医疗实践中，有些病人 休息时心衰症状十分顽固，以至不能脱离 持续静脉给予正性肌力药物的支持，此时 长期静脉给药是值得的。
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血管扩张剂的分类
静脉为主
硝酸酯 吗导敏 静脉扩张作用
动静脉均扩张
钙拮抗剂 a-阻滞剂 ACEI ARB 钾通道激活剂 硝普钠
动脉为主
动脉扩张作用 敏乐定 肼苯达嗪
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硝酸酯的血流动力学作用 1- 扩张静脉
肺充血 心室大小 室壁张力 MVO2
前负荷 2- 扩张冠状动脉 心肌灌注 3- 扩张动脉
后负荷
• •
心输出量
血压
4- 其它
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硝酸酯对心功能的影响
400
n=24 384 392
运动时间, 秒
300
267
**
**
200 100 治疗前
Jansen W et al Med Welt 1982;33:1756
首剂
4周
5 -单硝酸异山梨酯 20 mg / 8h
长期使用目前常用的治疗剂量是否会 对患者有不利的心血管作用，仍不清 楚。
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地高辛的禁忌证
绝对禁忌证
- 地高辛中毒
相对禁忌证
- 高度房室传导阻滞（未安起博器） 心动过缓或病窦综合征（未安起博器） PVC 和 VT 显著的低血钾 W-P-W 综合征伴房颤
治疗：纠正加重心衰的因素
妊娠 心内膜炎
心律失常 感染 甲亢 血栓栓塞
药物
肥胖 高血压 体力活动 饮食过多
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心力衰竭的药物治疗
利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂） 正性肌力药（地高辛、非洋地黄） 血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪） 神经激素拮抗剂（ACE抑制剂、ARB 、β阻滞剂、醛固酮拮抗剂） 其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、 抗凝药）
p = 0.8
DIG
0 0
36
48
N Engl J Med 1997;336:525
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地高辛长期作用
生存率与安慰剂相仿 减少住院次数
增加严重心律失常
增加心肌梗死
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洋地黄(1)
静注 口服
最大作用 (h)
静注 口服
持续时间 治疗浓度 (ng/ml)
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地高辛 治疗策略
负荷剂量 (mg)
静注
0.5 + 0.25 / 4 h ILD: 0.75-1
维持剂量
口服 2-5天
口服 12-24小时
(mg)
0.125-0.5 / 天
Chronic Congestive Heart Failure
ß-受体激动剂的分类
ß 1 激动剂
增加心肌收缩力
多巴酚丁胺 Doxaminol Xamoterol Butopamine Prenalterol Tazolol
ß2
激动剂
扩张动脉，降低全身血管阻力 Pirbuterol Rimiterol Tretoquinol Terbutaline Soterenol CarbuterolFenoterol Salbutamol SalmefamolQuinterenol
推荐用于改善由左心室收缩功能障碍 所致心力衰竭者的临床状况，应与利 尿剂、ACEI 和β阻滞剂合用。 也推荐用于伴有快速房颤的心衰病人 (β阻滞剂对控制运动时的心室率更 佳)。
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洋地黄(2)
根据血清浓度来决定地高辛剂量，其 合理性尚未被证实。 地高辛能为多数心衰病人所耐受。
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利尿剂(4)
利尿剂抵抗(伴有心衰加重)的对策
– 静脉给药。 – 联合应用两种以上利尿剂 ( 如速 尿或 metolazone )。 – 短期使用增加肾血流量的药物(如多 巴胺、多巴酚丁胺 )。 – 停用非甾体类抗炎药。
Chronic Congestive Heart Failure
0.75 + 0.25 / 6 h 0.25 / 6-12 h 1.25-1.5 1.5-1.75
0.25 / 天
ILD = 负荷剂量的平均首剂剂量 average INITIAL dose required for digoxin loading
Chronic Congestive Heart Failure
血管扩张剂
Chronic Congestive Heart Failure
心力衰竭的概念
3. 神经激素异常
交感神经系统 β受体阻滞剂
肾素血管紧张素醛固酮系统 （RAAS） ACE抑制剂 ARB 醛固酮受体拮抗剂
Chronic Congestive Heart Failure
心力衰竭治疗药物的 血流动力学作用
Chronic Congestive Heart Failure
充血性心力衰竭 的药物治疗
复旦大学华山医院心脏科 李 勇
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Chronic Congestive Heart Failure
充血性心力衰竭
“指心脏不能维持足够的心输
出量，以满足身体对代谢的需 求和回流静脉血处理的那些状