外科基本技能分类复习课程

实习指导丛书-临床病例辨析外科分册外科基本技能（视频）：1. 免刷式外科洗手5.皮肤切开6.皮肤缝合7.外科打结8.外科拆线9.换药术10.清创术1. 免刷式外科洗手注意事项：（1）外科洗手应达到去除暂驻菌、减少部分常驻菌，保护皮肤不受损伤，降低手部微生物的数量的目的。

（2）直接用抗菌皂液揉搓或用无水外科洗手液，以避免刷手时导致的皮肤损伤。

（3）洗手液应当选择刺激性较小的外科洗手液。

（4）不建议用过热的水洗手。

七步洗手法步骤如下：第一步洗手掌：流水湿润双手，涂抹洗手液（或肥皂），掌心相对，手指并拢相互摩擦；第二步洗背侧指缝：手心对手背沿指缝相互搓擦，双手交换进行；第三步洗掌侧指缝：掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦；第四步洗拇指：一手握另一手大拇指旋转搓擦，双手交换进行；第五步洗指背：弯曲各手指关节，半握拳把指背放在另一手掌心旋转搓擦，双手交换进行；第六步洗指尖：弯曲各手指关节，把指尖合拢在另一手掌心旋转搓擦，双手交换进行；第七步洗手腕、手臂：搓洗手腕、手臂，达肘上6cm（非手术前洗手者达腕关节上5cm即可），双手交换进行。

最后用流水冲净手上的洗手液（或肥皂），用干燥的无菌擦手巾擦干双手。

2.穿、脱手术衣 (33)注意事项1．穿无菌手术衣时，需在手术间找一空间稍大的地方，以免被污染。

2．穿上无菌手术衣、戴上无菌手套后，肩部以下、腰部以上、腋前线前、双上肢为无菌区。

此时，手术人员的双手不可在此无菌范围之外任意摆动，穿好手术衣以后手应举在胸前。

物品准备：无菌手术衣包一个,无菌手套一付。

术者准备：戴好帽子、口罩，剪短指甲，洗手。

其它准备：开包前要检查消毒日期是否合格。

穿衣1．打开手术衣包,一手抓住折叠的手术衣中部，拿起手术衣2．提起手术衣衣领两端，轻轻抖开手术衣。

3．将手术衣略向上抛起，看准袖口，双手顺势同时插入袖筒，手伸向前平举伸直。

4．由巡回护士在身后协助穿衣，穿衣者将双手伸出袖口。

系腰带1．开襟式手术衣：弯腰，使腰带悬空，两手交叉提起腰带略向后递给巡回护士系紧。

2．戴无菌手套3．全遮盖式手术衣：穿好手术衣后，戴上无菌手套。

4．将后侧片腰带递给巡回护士用无菌持物钳夹住或由器械护士将腰带自术者身后绕到前面传递给术者5．术者将前后侧腰带系扎于腰部前方脱衣1．护士解开腰带和领带后将手术衣自背部向前反折脱掉2．脱袖时顺势使手套腕口翻转于手上。

脱手套1．一只手的手指插入另一手手套翻折部的内侧面拉下手套至手掌指部2．将露出的拇指伸入另一只手的手套内面完全拉下手套3．用脱下手套的手在另一手的手掌部抓住手套的内面将手套完全拉下。

3.戴无菌手套 (36)注意事项1．选取与自己手尺码相一致的手套。

2．发现手套破损，应立即更换。

3．未戴无菌手套的手不能接触手套的外面。

4．已戴无菌手套的手不能接触手套的内面。

准备物品准备：无菌手套，滑石粉术者准备：洗手，戴好帽子、口罩。

取手套1．检查有效期后取出内包装袋双手可先涂抹少许滑石粉。

2．双手可先涂抹少许滑石粉。

3．自手套袋内捏住手套口的翻折部将手套取出4．将两只手套掌心相对，使拇指正对靠拢。

戴手套1．一手提起手套，拇指伸入手套内，另一手插入手套内，并使手指尽量深入插入指筒末端。

2．将已带手套的手指插入另一手套口翻折部内侧面，帮助将手插入手套内。

冲洗必要时可用无菌生理盐水冲净手套外面的滑石粉。

包盖袖口1．戴好手套的四指伸入一只手套翻折部内侧面2．将手套套口翻折部翻转包盖于手术衣（工作服）的袖口上。

3．同法将另一手套套口翻折部翻转包盖于袖口上。

4.手术区皮肤消毒、铺巾 (30)原则1. 皮肤消毒的目的是杀灭切口处及周围皮肤上的细菌。

消毒前须检查消毒区是否清洁，如皮肤上有胶布粘贴的残迹则用汽油或松节油拭去。

2. 消毒范围包括切口四周15cm的区域。

一般皮肤消毒应由手术切口开始向四周涂擦，感染伤口或肛门区手术则应由外向内涂擦。

3. 第二、三遍消毒均不能超过上一遍的范围。

4. 面颈部、会阴部、婴幼儿、植皮区等不宜用碘酊消毒5. 使用碘酊后必须用75%乙醇脱碘二遍。

6. 铺巾后无菌巾只能向手术区外移动。

消毒范围1.头部手术：头及前额2.口唇部手术：面唇、颈及上胸部3.颈部手术：上至下唇，下至乳头，两侧至斜方肌前缘。

4.锁骨部手术：上至颈部上缘，下至上臂上1/3处和乳头上缘，两侧过腋中线。

5.胸部手术：（侧卧位）前后过中线，上至锁骨及上臂上1/3处，下过肋缘平行线。

6.乳腺手术：前至对侧锁骨中线，后至腋后线，上过锁骨及上臂，下过肚脐平行线。

7.上腹部手术：上至乳头，下至耻骨联合，两侧至腋中线。

8.下腹部手术：上至剑突，下至大腿上1/3处，两侧至腋中线。

9.腹股沟及阴囊部手术：上至肚脐线，下至大腿上1/3处，两侧至腋中线。

10.颈椎后路手术：上至颅顶，下至两腋窝连线。

11.胸椎手术：上至肩，下至髂嵴连线，两侧至腋中线。

12.腰椎手术：上至两腋窝，下过臀区，两侧至腋中线。

13.肾脏手术：前后过中线，上至腋窝，下至腹股沟。

14.会阴部手术：耻骨联合、肛门周围及臀、大腿上1/3内侧。

15.四肢手术：周圈消毒，上下各超过1个关节。

物品准备：消毒弯盘、敷料钳、纱布、消毒液。

操作者准备：戴帽子、口罩，洗手、刷手、消毒手臂消毒1．接过器械护士递过来的盛浸有消毒液纱布的消毒弯盘与消毒钳。

2．手持消毒钳夹住消毒纱布，由手术区中心开始，向周围皮肤无遗漏地涂擦。

3．第一遍消毒液待干后，换敷料钳以同样方式涂布手术区皮肤2遍，待干。

铺巾1．面对无菌巾反折面，双手接触反折部，接过护士递过来的无菌巾。

2．反折面向下，将无菌巾的反折部靠近切口。

3．铺巾顺序：如未穿手术衣，按对侧-下侧-上侧-近侧顺序；已穿手术衣，按近侧-下侧-上侧-对侧的顺序。

4．用巾钳夹住无菌巾之交叉部固定5．根据需要与护士一起铺中单、大单。

5.皮肤切开 (39)基本原则1．切口应离手术部位最近，并便于切口延长，以便能充分显露手术野。

2．切口应与该部位重要血管、神经走行一致，避免损伤。

3．切口应与皮肤纹理平行，以免影响美容。

4．切口要避免越过关节，减少愈合后对生理功能的影响。

注意事项1．切口大小应以方便手术操作为原则。

2．切开时用力要适当，手术刀刃须与皮肤垂直。

3．皮肤和皮下组织切开力求一次完成，不宜多次切割和斜切。

准备选择合适型号的刀片、刀柄，并正确安装标记定位较长的切口可用2%龙胆紫及碘酊做好标记固定皮肤小切口由术者用拇指和示指在切口两侧固定；较长切口由术者和助手在切口两侧或上下固定皮肤持刀根据切开部位、切口长短、手术刀片大小，选择合适的执刀方法，如执弓法、抓持法、执笔法和反挑法。

切开一般垂直下刀、水平走行、垂直出刀，要求用力均匀，皮肤和皮下组织一次性切开。

6.皮肤缝合 (41)注意事项1．保持一定的缝合针距、边距，缝合的密度以两针间不发生弧形裂隙为宜。

2．缝合深度合适，避免因缝合过浅造成皮下死腔，或缝合过深使皮缘下陷。

3．保持伤口两侧对称缝合，避免伤口的不对称闭合。

4．缝合线结扎张力合适，避免局部缺血和不良愈合。

准备有齿镊、持针器、三角弯针、缝合线、线剪穿针1．选择合适型号的缝合针、线2．穿针、卡线夹针右手执持针器抓住缝合针后1/3与2/3交界处进针1．左手执有齿镊提起皮肤边缘2．右手执持针钳，使针尖与皮肤表面呈30~90度角对准组织3．用腕臂力由外旋进，顺针的弧度刺入皮肤4．经皮下从对侧切口皮缘穿出。

较大的切口最好让针分别通过伤口的每一侧边缘。

拔针用有齿镊夹住已穿出皮肤的缝合针前端，顺针的弧度外拔，同时持针器从针后部顺势前推。

出针1．当针要完全拔出时，松开持针器，单用镊子夹针继续外拔2．持针器迅速转位再夹针体后部，将针完全拔出。

打结拔出缝线，留适当长度的缝线在进针一侧的皮肤，然后开始打结。

剪线1．打结完成后将双线合拢提起偏向一侧2．握剪之手心朝下，微张剪尖，以一侧剪刀靠紧提起的线向下滑至线结处，再将剪刀稍向上倾斜将线剪断3．留0.5-1cm线头在皮肤外便于拆线。

对合皮肤1．重复进行单纯间断缝合以完全关闭伤口2．挤出皮下积血3．用镊子夹住创缘皮肤使其轻度外翻，对合皮肤消毒包扎皮肤消毒后覆盖纱布并用胶布固定。

7.外科打结 (44)结的种类1．方结：方结是最常用的一种结，适用于各种结扎和缝合。

2．外科结：用于较大血管和组织张力较大部位的结扎。

3．三重结：用于大血管的结扎或较多组织的结扎，也用于张力较大组织缝合。

打结法单手打结法：器械打结法：双手打结法：注意事项1．第一结和第二结的方向相反，不能相同。

2．打结时两手用力要均匀，交换方向正确，防止滑结、假结和撕裂、撕脱结扎的组织。

3．拉紧缝线时，两手用力点与结扎点连成一条直线，不能成角向上提拉，以免结扎点撕脱或未能收紧而成滑结。

4．打第二结时第一个线扣不能松。

以双手打结为例：第一结打结线收紧时要求三点（即两手用力点与结扎点）成一直线，两手的反方向力量相等。

第二结第二结与第一结的方向相反，打第二结时第一个线扣不能松，必要时由助手用血管钳轻轻夹持第一个线扣，待第二个线扣收紧时立即移开血管钳。

剪线打结完成后将双线合拢提起偏向一侧，握剪之手心朝下，微张剪尖，以一侧剪刀靠紧提起的线向下滑至线结处，再将剪刀稍向上倾斜将线剪断。

丝线、棉线一般留1－2mm；肠线保留3－4mm；不锈钢丝保留5－6mm，并应将“线头”扭转，埋入组织中；皮肤缝合后的结扎线的线头留0.5-1cm，以便拆线。

8.外科拆线 (48)拆线原则1．组织内缝线不需拆线，皮肤缝线需拆线。

2．拆线时间：头面颈部4～5日拆线；下腹部、会阴部6～7日；胸部、上腹部、背部、臀部7～9日；四肢10～12日，近关节处可延长一些，减张缝线14日方可拆线。

3．提前折线：术后伤口有红、肿、热、痛等明显感染者，应提前拆线。

4．延迟折线：严重贫血、消瘦、轻度恶病质者；严重失水或水、电解质紊乱尚未纠正者；老年及婴幼儿伤口愈合不良者；伴有呼吸道感染，咳嗽未控制时的胸腹部切口；切口局部水肿明显且持续时间较长者。

注意事项1．中间或线结对侧剪线避免感染2．勿结头两端同时间断，避免存留皮下3．剪尖剪断缝线避免疼痛、感染4．拆线后1~2天观察伤口器械准备：换药包、拆线包（无菌镊、拆线剪、无菌纱布）、无菌持物镊、消毒液、棉球、纱布操作者准备：洗手、戴帽子、口罩沟通向病人说明操作的目的和配合事项。

协助病员摆好体位，解开衣物，暴露操作部位。

消毒按一般换药方法取下切口上的敷料，消毒缝合口及周围皮肤5-6cm，检查切口愈合是否牢固。

拆线1.夹住线头提起，露出缝线2.插进结下，紧贴针眼剪断3.剪线反侧拉出缝线拆完缝线后，再消毒缝合口及周围皮肤一遍。

用无菌纱布覆盖伤口，并用胶布固定。

告知患者伤口愈合情况，协助整理衣、被。

整理和处理换药物品。

9.换药术 (50)适应证1.伤口愈合需拆线者；2.伤口内放置引流物需排除者；3.伤口敷料湿或伤口有渗出、出血征象者；4.伤口敷料松、脱或被污染者5.需要观察局部伤口情况者。