麻醉住院医师规范化培训

住院医师规范化培训
何炯策
2016年03月20日
医生的技术水平参差不齐，造成基层医院医疗质量差，老百姓都涌向高水平的大医院。

国家医师培训制度所致
如何解决？？？------
规范化住院医师培训
“看病贵和看病难”问题的症结
和谐社会的建立有赖于所有人享受相同质量医疗服务•根本上提高全社会医师队伍的素质和水平•避免医学院扩大招生释放大量杀手
•在一定程度上限制医学院过渡扩招
•提高医师地位
2
住院医师规范化培训是指医学专业毕业生在完成医学院校教育之后，以住院医师的身份在认定的培训基地接受以提高临床能力为主的系统性、规范化培训。

主要模式：5+3
即：5年本科+
3年规培 过程考核 结业考核 招收 对象 制度 内涵 考核 认证 培训 内容 培训 模式
培训
招收 培训 基地
招收：公开招考、双向选择、择优录取 三甲医院
医德医风、政
策法规、临床
技能、专业理
论、人际沟通
国外住院医师培训特点
19世纪末，德国首先提出住院医师规范化培训的概念 1876年，美国开始探索住院医师培训制度
1992年，美国建立了以授予专科证书为目标的考试程序
◆发达国家住院医师培养的初始阶段考核与评估
美国医学院在校学生需通过第一及第二步美国医师资格考试，才有资格申请住院医师培训。

与美国相似，德国6年高等医学教育期间要通过3个阶段的全国统一国家医师资格考试，再经过18个月的注册前住院医师培训，经考试合格，成为完全注册住院医师。

◆在培训过程中
美国住院医师要接受包括评审病案、培训期考试、美国各学科委员会组织的执照考试、临床操作考核和应用标准化病人的考核。

用以考核评价其医疗能力、医学知识、沟通能力、科学思维方法、职业道德、基于系统的实践六方面能力。

加拿大则是要在培训结束之后，接受由加拿大皇家医学院考试委员会组织的包括笔试、口试和技能考试的全国统一考试，合格后颁发合格证书。

日本医师资格是通过书面、口试和实际操作三部分考试来确认的。

国外住院医师培训考核评价特点
相较其他发达国家，美国没有所谓的住院医师出科考试。

正式的考试每年只有一次，日常住院医师要接受的考评就是全方位的导师与住院医师之间的相互评价，内容包括工作态度、专业水平、职业道德、团队精神等十几项。

有利于及时发现并解决存在的问题与偏差，保证培训质量。

国外住院医师培训考核评价共同特点
◆在培训过程中都通过安排统一的考试来保证培训的质量。

◆实行三统一：统一考核标准，统一考试内容，统一颁发合格证书。

保证了培训工作有序开展。

◆注重对住院医师实际操作能力的考核。

我国住院医师规范化培训发展历程
1921年北京协和医学院首次实行并提出了严格的“24小时住院医师负责制和总住院医师负责制”。

1962年卫生部召开的部分高等医药院校师资培养工作座谈会上，首次提出住院医师培养问题，拟定了住院医师培养考核试行办法，但未能实施。

1987年，卫生部科教司开始在卫生部部分部属高等学校和一些省、市进行了住院医师规范化培训试点工作。

1993年卫生部颁发了《临床住院医师规范化培训试行办法》。

1995年颁发了《临床住院医师规范化培训大纲》。

1998年颁发了《临床住院医师规范化培训合格证书颁发管理办法（试行）》。

1999年颁发了《临床药师规范化培训大纲》和《全科医师规范化培训试行办法》，我国住院医师培训考核工作开始逐渐走上了系统化、规范化的轨道。

我国住院医师规范化培训发展历程
2002年6月卫生部科教司在北京召开了全国住院医师规范化培训工作研讨会，正式启动“住院医师规范化培训课题研究”工作。

主要研讨包括专科医师考核评价体系在内的七方面问题。

2007年卫生部成立了毕业后教育委员会，制定了《卫生部专科医师培训暂行规定》，对于考核评价进行了明确要求。

同年，又在部分省份进行了培训基地评审，遴选出涉及34个试点专科的1099个专科医师培训试点基地。

制定了《专科医师培训基地标准》、《专科医师培训标准》，印发了18个专业的《专科医师培训登记手册》。

开始在全国推行专科医师培训工作。

目标是培养具备四大能力，包括职业道德、专业能力、人际沟通与团队合作能力、教学与科研能力。

以培育岗位胜任能力为核心，包括医德医风、政策法规、
临床实践能力、专业理论、人际沟通等，重点提高临床
规范诊疗能力，适当兼顾教学科研素养。

一般为3年，特殊情况根据临床经历和实践能力确定，
专业学位研究生不少于33个月（与学位教育衔接）。

最长顺延3年。

培训目标不同
培训内容不同
培训年限不同
妥善处理“宽基础”与“精专业”的关系
调整专业设置至34个
调整轮转时间分配，明确规定应掌握内容及程度、病例病种数量等具体内容，注重统筹本专业与相关专业关系。

在原18个专业基础上，增设修订部分专业，设置为34个，并充分考虑与下一步开展专科医师培训的有机衔接。

调整应掌握疾病与操作的种类和数量
删除过高过难等不合理要求，增加与时俱进新技术新进展，调整应掌握疾病与操作种类和数量，增强可操作性。

首批基地450个，均设在三甲医院，基地年 招收规模不低于100人。

今年全国计划招收 5万人。

名额向全科等紧缺专业和基层倾斜。

过程重在规范、结果体现同质。

首批 基地 核心 要求
专项 资金
当前 重点 中央财政提供专项资金补助3万元/人年， 2/3用于补助参培住院医师，提高参培 医师待遇，1/3用于补助基地和师资。

基地认定、师资队伍建设、招收与组织管理
◆“日常之醉” ----生活小常识：久坐腿发麻、醉酒等
◆字义之讲：“麻醉”是指人们感觉或意识发生变化的一种状态
◆麻醉的定义----是应用药物或其他方法使人体整体或部分暂时性失去疼痛的感觉，
同时伴有或不伴有意识或运动功能障碍的处理措施
◆现代麻醉学的定义----麻醉学（Anesthesilogy）是以监测、调控和支持病人基本生
命功能为主要手段，集临床麻醉、危重病人监测治疗、疼痛诊疗、体外循环、医学教育和科学研究于一体的临床专科。

麻醉科的工作
临床麻醉
重症监护
急救复苏
疼痛治疗
麻醉的三种主要方法
☐全身麻醉
麻醉医生通过呼吸面罩或是气管导管让病人吸入全麻药物，也可以通过静脉途径给药，目的是使病人在手术期间没有意识，没有知觉和其他任何感觉，同时通过各种设备来严密监测生命体征和重要器官的功能，对麻醉进行细致的调控与管理
☐区域麻醉
麻醉医生将局部麻醉药注入支配手术部位的神经丛，通过暂时阻断脊髓神经元或神经干的信号传导使疼痛信号不能传递到大脑，术中病人保持清醒状态。

最常用的是腰麻、硬膜外麻醉、臂丛神经阻滞等
☐局部麻醉
麻醉药将会直接注射到手术部位，麻醉的范围只局限在手术部位很小的范围内
医科大学应届毕业生
中、基层医院
麻醉科医师
（2年）
内科基本训练
外科基本训练
儿科基本训练
急诊科基本训练
（均为3年）
骨科基本训练 神经内科基本训练 放射科基本训练 精神心理科基本训练
（均为3年）
危重病专科训练 （2年）
危重病专科医师 高级麻醉训练
（2年） 疼痛专科训练 （2年） 体外循环专科训练 （2年）
麻醉专科医师 疼痛专科医师 体外循环专科医师
心血管外科基本训练 基本麻醉训练 （3年） 通过相应
专科医师资格
考试
麻醉科住院医师规范化培训计划（麻醉科专业）
表１麻醉科住院医师轮转科室及时间安排
轮转科室时间（月）
急诊科2
普通外科
超声科
心血管内科（含心电图室)重症医学科1 1 2 3
麻醉学亚专业
普外科麻醉3骨科麻醉1泌尿外科麻醉1眼科和耳鼻咽喉科麻醉2口腔外科麻醉1神经外科麻醉2胸心血管外科麻醉3妇产科麻醉2小儿外科麻醉3门诊和手术室外麻醉1麻醉恢复室1疼痛治疗( 疼痛门诊和疼痛病房)4合计33
泌尿外科麻醉1、入科教育（包括轮转安排、要求及考核标准）；2、熟悉手术室制度、环
境及围麻醉期流程，掌握医患沟通技巧；3、了解常用术后镇痛技术、术中、
术后监护技术；4.参加业务学习
普外科麻醉 1.了解并熟悉喉罩全麻技术 2.书写麻醉记录单 3.参加业务学习
门诊、手术室外麻醉1、了解并掌握静脉全麻技术；2.参加麻醉科教学查房、小讲课、疑难病例讨
论等活动；3.值夜班
眼科和耳鼻咽喉科麻醉1、了解并掌握气管内插管麻醉技术；2.参加麻醉科教学查房、小讲课、疑难
病例讨论等活动；3. 值夜班
骨科麻醉 1.了解椎管内麻醉、颈丛、臂丛神经麻醉技术及流程；2.参加麻醉科教学查
房、小讲课、疑难病例讨论等活动；3. 值夜班
妇产产科麻醉 1.熟悉椎管内麻醉及流程；2.参加麻醉科教学查房、小讲课、疑难病例讨论
等活动；3. 值夜班
神经外科麻醉小儿外科麻醉（根据科室实际情况安排1至2个亚专业）1、熟悉并熟练掌握气管内插管技术、气管内全麻技术、椎管内麻醉等技能；
2. 了解深静脉穿刺技术和有创动脉穿刺技术；
3.参加麻醉科教学查房、小讲课、疑难病例讨论等活动；
4. 值夜班
胸心血管外科麻醉 1.熟练掌握深静脉穿刺技术和有创动脉穿刺技术；2.参加麻醉科教学查房、
小讲课、疑难病例讨论等活动；3. 值夜班；4.进行麻醉科出科考核
基本麻醉技能要求
操作技术名称要求例次 (≥) 全身麻醉250
100
椎管内麻醉(含硬膜外麻醉)(其中鞍麻、骶管、腰硬联
合不得少于各10 例
各种局部神经阻滞30
监测下的麻醉管理( MAC) 40
麻醉学各亚专业麻醉种类及例数要求
名称要求例次 (≥)普通外科麻醉( 含泌尿、骨科和烧伤) 200
神经外科麻醉60
心血管麻醉20
口腔外科麻醉30
门诊和( 或) 手术室外麻醉100
麻醉恢复室(P A C U ) 无
眼耳鼻咽喉科麻醉80
普胸麻醉40
妇产科麻醉80
小儿外科麻醉120
院内急救10
疼痛门诊和( 或) 病房无
特殊麻醉技能要求
技术操作名称要求例次 (≥)动脉穿刺置管30
纤维支气管镜 5
双腔支气管插管10
经鼻明视气管插管 2
中心静脉穿刺置管20
喉罩30
经口或经鼻盲插气管插管 2
自体血回输10
ICU技能
技术操作名称要求例次 (≥)呼吸机管理50
胸穿 2
腰穿 2
快速气管切开造口 2
腹穿 2
外科换药10
麻醉学相关课程
１. 麻醉前评估与准备２. 麻醉通气系统
３.血流动力学监测及临床意义４.心肺脑复苏指南
５. 非麻醉患者镇静镇痛原则６. 麻醉与脑血流、脑代谢
７. 麻醉与呼吸８. 麻醉与循环
９. 麻醉与血液１０. 麻醉与肾脏
１１. 麻醉与肝脏１２. 麻醉与内分泌
１３. 麻醉与应激１４. 水电解质平衡及失调
１５. 酸碱平衡及失调１６. 围术期的液体治疗
１７. 围术期输血指征１８. 静脉全身麻醉药
１９. 吸入全身麻醉药２０. 局部麻醉药和局部麻醉
２１. 肌松药及肌松监测和拮抗２２.作用于肾上腺素受体的药物
２３. 拟胆碱和抗胆碱药物２４. 血管扩张药和强心药
２５. 吸入全身麻醉２6. 全身静脉麻醉( 包含 T C I ) ２７.气管插管和肺隔离术２８. 困难气道处理
２９. 麻醉期间的呼吸管理３０. 麻醉期间的循环管理
３1. 全身麻醉期间严重并发症３２.椎管内麻醉和治疗
３３. 低温和控制性降压３４. 麻醉恢复室和苏醒期并发症
３５. 日间手术的麻醉３６. 术后恶心、呕吐防治指南
３7. 术后镇痛的处理原则３８. 心脏病人非心脏手术的麻醉
３９.老年患者的麻醉４0. 儿科麻醉
麻醉操作技术及设备
全身麻醉
神经阻滞
其他
麻醉操作
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中心静脉穿刺及动脉穿刺
椎管内麻醉
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上呼吸道解剖图示
全身麻醉—气道管理 托下颌
插管器具（一）
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插管器具（一）
气管插管方法
插管器具—喉罩
喉罩插入方法
：
Fig.1:把充气罩的尖端抵住口腔硬腭Fig.2:顺着硬腭，软腭，生理弯曲曲线，插入喉罩
Fig.3:当感到阻力，提示喉罩放置到位
放置到位的LMA™喉罩
远端- 食管上括约肌 密封声门周围，形成有效通气。

近端-舌根下 两侧-梨状窝
喉
罩
最
终
位
于
喉
咽
部
椎管内麻醉
硬膜外麻醉-骶管麻醉
蛛网膜下腔麻醉（脊麻或腰麻）腰硬联合麻醉
臂丛神经阻滞
1.肌间沟入路
2.锁骨上入路
3.腋路
超声引导下臂丛神经阻滞（肌肉间沟）
中心静脉穿刺术
中心静脉压（CVP）是测定位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力，是衡量右心对排出回心血量能力的指标。

正常值5～10cmH2O。

前路
颈内静脉中路
锁骨下静脉后路
股静脉
颈内静脉穿刺
锁骨下静脉穿刺
有创动脉穿刺并置管术
桡动脉
肱动脉
足背动脉
股动脉
麻醉机的组成
机架
蒸发器
风箱
监护系统
呼吸回路
流量计
使用前准备
☐开机前首先应检查麻醉机各管路的链接是否正确、可靠、包括麻醉机与中央供气口连接的进气管及病人回路等。

☐接好电源，打开麻醉机电源、气源总开关，仔细检查整机各部分是否有漏气；确认麻醉机能正常工作后再使用。

开机操作程序
☐检测麻醉机是否漏气，工作是否正常
☐调整各项参数，如潮气量、呼吸频率、吸呼比报警值等☐将管路接到病人身上，开启麻醉机，实施手术病人麻醉。

☐术中观察麻醉机的各项测量数据，并作相应的参数调整。

☐麻醉结束后关闭呼吸机和蒸发罐开关，如有接台手术，应更换新的呼吸回路；如无接台手术，则关闭总电源开关和气源开关。

信息区
波形区
参数区
电源开关操作键
操作步骤
☐连接监护仪电源，打开主机开关
☐心电监测：暴露胸部，定位准确
☐血压监测：指向肱动脉处；设定测量间隔时间。

☐监测SPO
：合适部位红点照指甲
2
☐根据病人情况，设定报警限，打开报警系统
☐调至主屏，巡视监护并记录
日常考核和出科考核主要由培训轮转科室负责，由专业基地审核其真实性和有效性 麻醉住院医师规范化培训考核
年度考核由培训基地组织实施（上机理论考、实践理论考）
定期登录浙江省住院医师规范化培训信息管理系统登记相关信息（病种病例、操作、轮转心得） 结业考核是衡量培训整体效果的结果性综合评价，由省级卫生计生行政部门组织实施，分为临床实践能力考核和专业理论考核两部分 临床实践能力考核
专业理论考核
专业理论考核主要评价培训对象综合运用临床基本知识、经验，采用人机对话形式进行，试题从国家设立的理论考核题库中抽取。

（基础理论、辅助检查判读、专业理论）
病例书写、基本技能考核（气管插管或心肺复苏）、病史采集、体格检查、病例分析
麻醉科专业技能考核（经鼻气管插管术、经鼻盲探气管插管术、明视下清醒气管
插管术、纤支镜引导下插管术、双腔管气管插管术、麻醉机的使用、除颤仪的使用等）
病例分析：术前访视、评估、麻醉选择和麻醉实施、麻醉管理相关问题、专业提问（周一病例讨论）
麻醉住院医师规范化培训待遇
专项资金中央财政提供专项资金补助3万元/人年，2/3用于补助参培住院医师，提高参培医师待遇，1/3用于补助基地和师资。

（2014年15亿元补助资金已经下拨各地，住院医师待遇水平将得到更好保障）
◆一是具有单位人身份的，其基本工资由原单位来发，他们在规培期间的待遇由各级财政投入、培训基地给予补助等组成。

培训基地给予其的补助主要包括夜班费、值班费及其他体现绩效的补助。

◆二是社会人，就是毕业以后没有进入单位工作的。

我国主要从中央及地方财政投入来保障这部分规培生的待遇，不足的部分由基地医院补充发给他们。

◆三是临床医学的研究生，在他们接受住院医师规范化培训期间，执行国家研究生教育有关规定，由培训基地给予他们一定的生活补助。

广州医科大学附属第三医院
2016年住院医师规范化培训学员招生简章拟招收人数及专业要求
培训专业代码培训专业
名称
拟招收
人数
所学专业要求
本科学历研究生学历
1900麻醉科4临床医学/麻醉学临床医学(麻醉学方向)
学历委培学员社会学员
本科第一年6000
第二年7500
第三年9000
第一年7500
第二年9000
第三年10500
硕士
第一年7500
第二年9000
第三年10500
第一年9000
第二年10500
第三年12000
博士
第一年9000
第二年10500
第三年12000
第一年10500
第二年12000
第三年13500
培训待遇
（1）每月生活补助
（2）餐补、值班补助：按医院相关规定发放。

（3）住房补贴：300元/月。

（4）每人每年度健康体检一次。