住院病历质控表

质控项目存在问题整改措施

病案首页基本项目填写□诊断（包含病理）内容填写完整□

主次排列有序□

药敏□血液检查□

麻醉方式□手术名称等相关内容记录完整□病案三级质控□

24小时入院记录主诉□现病史□既往史□

一般检查□体格检查□辅助检查提供□神经系统检查□专科情况书写准确完整□病史小结书写□

疾病诊断□其他诊断□

病程记录手术记录□疑难病例有讨论记录□

每位手术患者所制定手术治疗完整□

三级医师查房完成次数及内涵质量□

术后病程记录完成情况□

自动出院者病程记录情况□

各类用药、伤口换药、诊疗的内容在病程中及时反映并执行及时□，同时有上级医师相关诊疗意见□

出院记录出院小结记录内容书写完整□出院诊断明确□出院医嘱具体□出院带药、用药及注事项告知明确□出院康复训练指导□

知情同意安全核查签署及签名首次护理记录单记录准确完整□术前术后访视表记录完整□

各类同意书签名及时（或双签名及时）、清晰可辨□手术同意书有主刀签名□手术记录有主刀医师签名□

手术安全、风险表核查及时，内容填写完整□

基本要求及医嘱及时执行医患沟通□及时进行病情评估□术后肛肠科治疗单下达合理及时、书写准确□

辅助检查单辅助检查单按时间顺序黏贴整齐□楣栏有时间记录□有检查项目内容书写□有相关传染病及术前相关检查结果□

备注1、按照检查标准对完成的在“□”打“√”，未完成的或有缺陷的打“×”

2、病案质控中存在缺陷的在空格处填写整改措施。

科别：病历书写医师：

质控日期：质控医师：病案质量：甲乙丙