外科护理病历范文
普外科护理病历汇报
普外科护理病历汇报外二科20床患者杨存有，男35岁，云南省大理永平县人，2010-9-9住院。
主诉:摔伤致全身多处疼痛1小时。
现病史:患者于入院前1小时，工作时中不慎自约5米高处摔落，胸背部撞击地面硬物，致右侧胸背部、臀部疼痛，深呼吸时胸部疼痛加剧，当时无昏迷、无呕吐、无大小便失禁、无胸闷气促呼吸困难、无腹胀、无腹痛、无肢体活动障碍。
由工友送我院，患者自受伤来腹痛状无进行性加剧，未进食，两便未解，无里急后重感。
个人史:21岁结婚，育一女，妻子及儿子体健嗜烟三十余年，每日约5支。
无酗酒史。
家族史:父母体健。
家族中无“高血压”、“糖尿病”等遗传病史及恶性肿瘤病史。
初步诊断:1、外伤性右肝破;2、右第9后肋骨折;3、右侧髂骨翼骨折;4、左耻骨上支骨折;5、右耻骨多发骨折治疗计划:1、按外科护理常规、一级护理，禁食。
2、予氧气吸入，心电监护，予完善三大常规、生化、血型、腹部CT、床边心电图等相关检查。
3、CT报告考虑“肝破裂”，将病情告知患者及家属，必要时行“剖腹探查”。
入院护理评估:担心疾病，疼痛焦虑。
主诉:摔伤致全身多处疼痛1小时。
T:36.5? 、P:84次/分、R:20次/分、BP:111/65mmHg。
鉴别诊断:患者有明显的外伤史，右侧第9后肋骨折，CT检查相应的肝脏膈面见条索状低密度灶，腹腔积液，目前肝破裂出血诊断明确。
患者入院后遵医嘱予一级护理，禁食予抗炎、补液、止血、输血等治疗，予插导尿管。
予心电监护，监测血压、脉搏情况，经密切观察生命体征变化，血压、心率稳定，无急性失血表现，生命体征平稳，予保守治疗，密切注意患者血压、心率变化情况。
嘱患者绝对卧床休息。
患者入院后经保守治疗，患者现进食流质、半流质，无腹胀、呕吐，肛门有排气，无排便，无腹胀。
查体;皮肤、巩膜无黄染，腹部平坦，全腹肌软，右下腹髂前上棘附近压痛症状较前缓解。
持续导尿通畅，尿色清。
生命体征稳定，已转二级护理，抗生素应用已一周，患者无腹腔内感染征象，予停用。
外科护理病例总结范文
病例摘要：患者，男性，60岁，因“右上腹疼痛伴恶心、呕吐3天”入院。
入院诊断为急性胆囊炎。
经过一周的外科治疗和护理，患者病情得到明显好转，现进行病例总结。
一、病例概述患者于入院前3天出现右上腹疼痛，呈持续性，伴有恶心、呕吐，无发热、黄疸等症状。
就诊于当地医院，诊断为急性胆囊炎，给予抗感染、补液等治疗，症状未见明显缓解。
遂转入我院治疗。
二、护理评估1. 生命体征：体温37.5℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。
2. 病情：右上腹疼痛，呈持续性，向右肩部放射，恶心、呕吐，食欲不振。
3. 心理状态：患者因疼痛、担忧而焦虑，睡眠质量差。
4. 生活自理能力：生活部分自理。
三、护理措施1. 病情观察：密切监测患者生命体征、疼痛程度、黄疸情况等，每日记录病情变化。
2. 药物护理：遵医嘱给予抗感染、解痉止痛等药物治疗，观察药物疗效及不良反应。
3. 饮食护理：给予低脂、易消化、富含维生素的饮食，少量多餐，避免油腻、辛辣食物。
4. 疼痛护理：给予患者舒适的体位，遵医嘱给予解痉止痛药物，指导患者进行呼吸、放松训练，减轻疼痛。
5. 心理护理：与患者进行沟通，了解其心理需求，给予心理支持，缓解焦虑情绪。
6. 生活护理：协助患者完成日常生活，如洗漱、穿衣、如厕等，保持病房环境整洁。
四、护理效果经过一周的治疗和护理，患者右上腹疼痛明显减轻，恶心、呕吐症状消失，体温恢复正常，黄疸指数下降。
患者对治疗效果满意，生活自理能力得到提高。
五、护理体会1. 严密观察病情，及时调整治疗方案，确保患者安全。
2. 加强疼痛管理，提高患者生活质量。
3. 注重心理护理，缓解患者焦虑情绪。
4. 提高护理技能，确保护理质量。
5. 加强与患者的沟通，提高患者满意度。
总结：本次病例中，患者急性胆囊炎症状明显，经过外科治疗和护理，病情得到明显好转。
护理过程中，我们严格执行各项护理措施，密切观察病情变化，关注患者心理需求，确保了患者的安全与舒适。
外科护理病历书写范文模板
外科护理病历书写范文模板一、基本信息患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]入院时间：[具体日期和时间]入院诊断：[诊断名称]婚姻状况：[已婚/未婚/其他]职业：[职业]既往史：[既往病史，如高血压、糖尿病等]个人史：[出生地、居住地、生活习惯等]月经史：[女性患者填写]家族史：[家族遗传病史]二、入院原因及简要病史患者因[具体症状]入院，病程[病程时间]。
[详细描述症状发展过程，如疼痛、发热、体重下降等]。
患者曾在[就诊医院]接受[治疗措施]，效果[好转/无明显改善]。
为进一步诊治，收入我科。
三、查体情况转入时查体：体温：[体温]°C，脉搏：[脉搏次数/分]，呼吸：[呼吸次数/分]，血压：[血压值]mmHg。
一般查体：[发育、营养、意识状态等]全身浅表淋巴结：[肿大/无肿大]皮肤、粘膜：[颜色、有无黄染、出血点等]头颅、五官、颈部：[正常/异常]胸部：[胸廓、呼吸运动、肺部听诊等]心脏：[心音、心率、心律等]腹部：[腹部触诊、肝脾触诊、肠鸣音等]四肢：[活动情况、水肿、关节等]神经系统：[正常/异常]四、实验室检查血常规：[具体数值]尿常规：[具体数值]其他检查：[如CT、MRI、超声等]五、护理评估心理社会评估：[患者心理状态、家庭支持、经济状况等]生活习惯与自理程度：[自理能力、生活习惯等]护理诊断：[根据患者情况列出护理诊断]护理目标：[短期目标和长期目标]六、护理计划1. 生活护理：[饮食、活动、个人卫生等]2. 病情观察：[观察重点、记录方式等]3. 药物管理：[药物名称、剂量、给药时间等]4. 并发症预防：[预防措施、注意事项等]5. 健康教育：[教育内容、方法等]七、护理记录记录患者的每日病情变化、护理措施执行情况、患者反应等。
八、出院指导出院时的护理指导，包括药物使用、伤口护理、复诊时间等。
九、总结患者住院期间的护理总结，包括护理效果、患者恢复情况等。
[护士签名][日期]请注意，以上模板仅供参考，具体内容需根据患者的实际情况进行调整。
外科护理病历范文
外科护理病历范文病历编号，XXXXXX。
患者姓名，李XX 性别，男年龄，45岁职业，工程师。
主诉，右腹痛、发热3天。
现病史，患者3天前开始出现右腹痛，疼痛部位位于右下腹，伴有发热，最高体温达到39.5℃，伴有恶心、呕吐，食欲减退。
患者未予以特殊处理，症状逐渐加重，遂来我院就诊。
既往史，患者有高血压病史10年，长期口服降压药物控制血压。
无手术史、输血史，无重大外伤史。
个人史，患者平时饮食规律，作息正常，无不良嗜好。
家族史，患者父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查，入院时患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤温度略高，心率90次/分，呼吸频率20次/分，血压140/90mmHg。
腹部平坦，右下腹明显压痛，反跳痛阳性，肌紧张阳性。
肝、脾未及，肠鸣音欠佳。
实验室检查，血常规，白细胞计数14×10^9/L，中性粒细胞比例85%，C反应蛋白升高。
血生化，白蛋白降低，C-反应蛋白升高。
腹部CT，右下腹盆腔积液，盲肠周围软组织密度增高，考虑急性阑尾炎。
诊断，急性阑尾炎。
治疗方案，患者予以禁食、抗感染、止痛、抗炎治疗，经过2天的抗感染治疗后，患者症状明显好转，体温正常，腹痛减轻。
考虑手术治疗，患者家属同意，予以腹腔镜阑尾切除术。
术后给予抗感染、止痛、抗炎治疗。
观察与护理，术后密切观察患者生命体征变化和病情变化，定时监测体温、血压、心率、呼吸等生命体征，密切观察术后伤口愈合情况，避免并发症的发生。
出院指导，术后患者需遵医嘱继续抗感染、止痛、抗炎治疗，避免剧烈运动，保持伤口干燥清洁，避免感染，定期复查，遵医嘱进食，避免油腻食物，多食新鲜蔬菜水果，避免便秘。
随访计划，出院后1周复查，观察伤口愈合情况，3个月后复查腹部彩超，观察术后情况。
以上为患者李XX的病历记录，术后患者症状明显好转，伤口愈合良好，术后未出现明显并发症，家属对我院的护理工作表示满意，患者出院后遵医嘱继续治疗。
护士实习病历外科怎么写
护士实习病历外科怎么写一病情介绍1.基本情况患者：----—-性别：女年龄：64岁入院时间：20xx年x月日，8时19分入住普外科入院诊断：结肠癌伴慢性胃炎、高血压三级极高危组婚姻状况：已婚职业：无既往史：既往高血压xx年，最高200/110mmHg.间断服“复方降压片”“吉加”降压治疗，右股骨头发育不良多年，间断服用“节节乐”止痛治疗5年，否认“高血压”病史，否认手术史，否认外伤史，否认药物及食物过敏史，否认输血史。
个人史：生于天津，久居本地，否认烟酒等不良嗜好。
月经史：14岁4-5天/30天54岁，否认痛经及经量增多史。
家族史：否认家族遗传史心理社会状况：与家人关系亲密融洽，与邻里关系和睦，无宗教信仰入院原因及简要病史患者于入院前3月感冒给与对症治疗后出现餐后剑突下及脐周疼痛、腹胀，不伴恶心、呕吐、呕血，无腹痛、腹泻、便秘、黑便、大便带血等，伴纳差、乏力、消瘦，3月内体重下降近10斤，给与局部按摩后可好转，给与中药对症治疗后无明显好转。
就诊于我院门诊查胃镜显示：食管隆起性病变（粘膜下？），慢性胃炎伴隆起糜烂，血常规示：Hgb67g/L，为求进一步诊治收入我科，患者自发病以来，精神睡眠尚可，大小便正常。
二查体情况转入时查体：体温：36.5°C脉搏：58次/分呼吸18次/分血压160/80mmHg 一般查体：发育正常，营养中等，贫血貌，神智清楚，查体合作。
全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤、粘膜无黄染，未见皮下出血点及瘀斑。
无肝掌及蜘蛛痣。
头颅外形正常，双侧结膜苍白、双侧瞳孔等大等圆，口唇无发绀。
颈静脉无怒张，气管居中。
胸廓外形正常，呼吸运动双侧对称。
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，率齐，心率58次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及包块。
移动性浊音阳性，肠鸣音无亢进，5次/分，双下肢无水肿。
化验及辅助检查：1）血常规：WBC：6.36×10a/L.Hgb：67g/L.P1t：350×10a/L.2）血生化：ALT：6.7IU/L.AST：14.9IU/L.ALB：42.2g/L.T-BTL：6.07umol/L.BUN：5.7mnol/L.3）肿瘤标记物：CA199、CA153、CA125、AFP、CEA回报正常。
外科护理病历模板范文
外科护理病历模板范文1. 病患信息病患姓名：[填写姓名] 性别：[填写性别] 年龄：[填写年龄] 住院号：[填写住院号] 入院日期：[填写入院日期] 主治医师：[填写主治医师]2. 主诉[填写患者的主诉，如疼痛、肿瘤、创伤等]3. 病史3.1 既往病史[填写患者的既往病史，如高血压、糖尿病、冠心病等]3.2 家族史[填写患者的家族史，如疾病、遗传疾病等]3.3 过敏史[填写患者的过敏史，如药物过敏、食物过敏等]4. 体格检查4.1 一般情况[填写患者的一般情况，如神志、皮肤、粘膜、体格指数等]4.2 肿瘤情况[填写患者的肿瘤情况，如位置、大小、生长方式等]4.3 创伤情况[填写患者的创伤情况，如伤口位置、大小、深度等]5. 检查结果[填写患者的相关检查结果，如血常规、尿常规、实验室检查等]6. 诊断[填写患者的诊断结果，包括初步诊断和确诊诊断]7. 治疗方案及护理7.1 药物治疗[填写患者的药物治疗方案，包括药物名称、剂量、频次等]7.2 手术治疗[填写患者的手术治疗方案，包括手术名称、术前准备、手术日期等]7.3 护理措施[填写患者的护理措施，包括疼痛管理、伤口护理、卧床护理等]8. 随访及复查[填写患者的随访及复查计划，包括随访日期、复查项目等]9. 预后评估[填写患者的预后评估，包括治愈、好转、恶化等]10. 注意事项[填写患者的注意事项，包括宣教内容、饮食禁忌等]结语以上是对外科护理病历模板范文的详细介绍。
根据病患的情况和实际需要，可适当调整和补充病历内容。
病历的编写应准确、详尽，以便医疗团队能够全面了解患者的病情和治疗进展，进而为患者提供更好的医疗护理服务。
外科护理病历范文
外科护理病历范文外科护理病历范文700字患者信息：姓名：李先生年龄：45岁性别：男住院号：2021XXX入院日期：2021年1月1日主诉：右腹痛伴呕吐3天现病史：患者于3天前出现右腹痛伴呕吐症状，疼痛为持续性胀痛，呕吐物为食物未消化物。
患者未进行特殊处理。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。
体格检查：患者一般情况好，体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。
腹部检查：右下腹压痛，反跳痛阳性，肌张力增高，未闻及肠鸣音。
辅助检查：实验室检查：血常规、生化指标、炎症指标、肝功能、肾功能、凝血功能均在正常范围内。
影像学检查：腹部彩色多普勒超声检查示右下腹腔壁增厚、积液，右附件区增大。
临床诊断：右侧阑尾炎治疗过程：1月2日至1月3日：给予患者禁食，静脉输液补充营养，给予抗生素抗感染治疗。
监测生命体征，观察疼痛变化。
1月4日：患者病情稳定，进行择期手术治疗，行腹腔镜阑尾切除术。
手术过程顺利，术后给予抗生素预防感染，维持静脉输液继续补液。
术后观察伤口愈合情况，监测生命体征，注意引流管的引流情况。
1月5日至1月7日：患者术后恢复良好，开始进食流质饮食，给予口服抗生素。
继续观察伤口及引流情况，监测生命体征，评估疼痛程度。
1月8日：患者伤口愈合良好，无发热、腹痛等不适症状，无引流管引流，生命体征平稳。
予以出院。
出院指导：1. 术后避免剧烈运动和重体力劳动，注意伤口卫生，定期更换敷料。
2. 注意饮食调养，饮食宜清淡易消化，多喝水，避免油腻食物和辛辣食物。
3. 定期复诊，根据医嘱规定服用抗生素，服用完毕后不要随意停药。
4. 如有发热、腹痛、恶心、呕吐等不适症状，及时就医。
备注：通过对病人的详细检查和辅助检查，综合分析患者的病史和症状，确定了患者的临床诊断，进行相应的治疗，并给予患者出院指导，以达到最佳的治疗效果和预防并发症的目的。
同时，在病历中还记录了患者的术后观察情况，包括伤口愈合、引流情况和生命体征等，这些记录能够为后续的护理工作提供重要的参考依据。
外科护理病历
外科护理病历科室：CCU病房：病房病室：5床号：35住院号：护理病历入院时间：2022-1-26病历采集时间:2022-2-4病历陈述者：患者本人可靠程度:可靠主管医生：实习护士主诉：肥胖30余年，要求手术3周现病史：患者自幼肥胖，目前身高171cm，体重112kg，体重指数38，自诉饭量较大，目前肥胖未影响生活活动，可上5层楼。
3周前希望进行手术治疗减肥，为求进一步诊治收入我科。
自发病以来，患者精神好，饮食好，睡眠好，大便如前述，小便如前述，体重无变化，既往史：高血压病史5年，最高血压达160/100mmHg，口服缬沙坦控制，多囊卵巢综合征，脂肪肝。
否认肝炎结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认糖尿病，否认脑血管性疾病，否认精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于北京市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史、吸烟史、饮酒史。
月经婚育史：未婚家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查体温：37.0℃脉搏60次/分呼吸：20次/分血压：120/80mmHg发育正常，营养良好，急性面容，表情自如，半卧位，神志清楚，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜正常，眼球运动正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射正常，外耳道无异常分泌物，嗅觉正常。
口唇发绀，口腔黏膜正常。
舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部黏膜正常，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，甲状腺未触及肿大，无压痛，震颤、血管杂音。
胸廓正常，胸骨无叩击痛，乳房正常对称。
呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。
叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清稀，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。
外科实习报告护理病例
一、病例概述患者，男性，65岁，因“右上腹疼痛、恶心、呕吐3天，加重伴发热1天”入院。
患者既往有胆结石病史。
入院时体温38.5℃，脉搏120次/分，呼吸24次/分，血压150/90mmHg。
查体：右上腹压痛，肌紧张，墨菲氏征阳性。
实验室检查：白细胞计数15.0×109/L，中性粒细胞百分比85%。
B超检查提示胆囊结石、胆总管结石。
二、护理评估1. 生命体征：患者体温38.5℃，脉搏120次/分，呼吸24次/分，血压150/90mmHg，提示感染中毒症状。
2. 疼痛：右上腹疼痛，疼痛程度为8分（根据视觉模拟评分法，0分为无痛，10分为剧痛）。
3. 恶心、呕吐：恶心、呕吐3天，加重伴发热1天。
4. 饮食：患者食欲不振，进流质饮食。
5. 心理状态：患者紧张、焦虑，担心疾病预后。
三、护理诊断1. 感染中毒：与胆结石、胆总管结石有关。
2. 疼痛：与右上腹炎症刺激有关。
3. 恶心、呕吐：与胆汁反流有关。
4. 饮食改变：与恶心、呕吐有关。
5. 焦虑：与疾病预后有关。
四、护理目标1. 患者体温恢复正常。
2. 患者疼痛减轻至3分以下。
3. 患者恶心、呕吐症状消失。
4. 患者食欲恢复，恢复正常饮食。
5. 患者焦虑情绪缓解。
五、护理措施1. 生命体征监测：每小时监测患者体温、脉搏、呼吸、血压，密切观察病情变化。
2. 疼痛护理：遵医嘱给予解痉镇痛药物，观察药物疗效及不良反应。
指导患者进行深呼吸、放松训练，减轻疼痛。
3. 恶心、呕吐护理：遵医嘱给予止吐药物，观察药物疗效及不良反应。
指导患者少量多餐，避免进食油腻食物。
4. 饮食护理：给予患者易消化、低脂、高蛋白、高维生素的流质饮食，逐渐过渡至半流质饮食。
5. 心理护理：与患者进行沟通，了解其心理需求，给予心理支持，缓解焦虑情绪。
6. 术前准备：协助医生进行术前检查，指导患者做好术前准备。
7. 术后护理：密切观察患者生命体征，观察切口愈合情况，预防感染。
指导患者进行术后康复训练。
外科护理病历范文范本
外科护理病历林某，男性，18岁，高三学生。
咽痛，发热2周，眼脸及下肢浮肿2天入院。
2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头抱拉泄(先锋VI号) 胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼脸明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。
约lOOOML/d,到医院检査，发现血压升高(160/100mmHg),尿常规检査示红细胞满视野/HP,蛋白质卄+。
为进一步诊治，收入院。
病人发病以来，常感乏力。
近2日感恶心,头晕。
视力模糊，并伴有樓区酸胀，小便量减少，大便尚正常。
既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。
生活习惯与自理程度：无烟洒是好，生活能自理。
心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估：T:36.8C P:76 次/min R:20 次/分.BP2O.3/13.3kPa (160/1 OOmniHg),发育正常, 营养中等，自动体位。
而部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，岀血点。
鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。
未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。
胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及英他病理性杂音。
腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。
四肢及脊柱发育正常，活动好。
无关右肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常, 未引岀病理反射。
余无无异常发现。
实验室检查：血常规Hbl2g/L, WBC6.0*109/L：尿常规：RBC满视野/HP,蛋白质+++；ifll 沉：50MM/11：抗O:l:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L, Scrl30umol/L:咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。
心电图：正常。
胸片：正常。
入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。
外科护理病历讨论记录范文大全
外科护理病历讨论记录范文大全病史回顾：患者为60岁男性，主述左膝关节疼痛、活动受限1个月，伴有关节肿胀、红肿，无明显外伤史。
既往体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
查体：左膝关节压痛明显，活动受限。
体检无明显异常。
实验室检查：血常规、生化均正常；左膝关节积液检查显示为浆液性积液。
影像学检查：左膝关节X线示关节腔内无明显异常，左膝核磁共振（MRI）示左膝半月板撕裂。
诊断：左膝半月板撕裂。
讨论：在讨论患者病情时，主治医生首先指出，患者的症状表现符合左膝半月板撕裂的临床特征，除疼痛和活动受限外，关节肿胀、红肿以及关节积液等表现也支持了这一诊断。
虽然X线检查未显示明显异常，但MRI的结果明确显示了半月板的损伤，进一步确诊了患者的病情。
考虑到患者并未伴有明显外伤史，半月板撕裂可能为慢性损伤所致。
针对这一情况，主治医生建议对患者进行左膝关节腔镜检查，以明确半月板损伤的程度和范围，并采取相应的治疗措施。
术前的准备工作包括对患者进行心电图、胸片等必要检查，评估手术风险。
在手术方面，主治医生表示，根据患者的病情和影像学检查结果，手术的主要目的是修复半月板撕裂，恢复关节功能。
手术的具体步骤为清理关节腔积液、部分切除病变半月板组织、修复半月板损伤等。
在围手术期的护理方面，外科护士讨论了患者的术前护理措施，包括禁食禁水时间、皮肤消毒、术前宣教等。
术中的护理重点是保持手术区的无菌环境，协助医生操作，监测患者的生命体征。
术后的护理工作则包括监测术后出血、感染等并发症，协助患者早期活动康复，进行伤口护理等。
讨论结论：综上所述，患者左膝半月板撕裂的确诊和手术治疗是本次病历讨论的焦点。
通过全面的病史回顾、实验室检查和影像学检查，加上团队的讨论分析，得出了明确的诊断和治疗方案。
在术前的准备和手术进行中，团队将密切配合，确保手术的顺利进行，同时为患者提供全面的护理。
希望经过我们的共同努力，患者能够尽快康复，恢复正常的日常生活和活动功能。
外科护理病历范文
外科护理病历范文患者信息：姓名：李性别：女年龄：55岁入院日期：2024年1月1日诊断：左肺中叶肺腺癌主诉：患者自述因咳嗽咳痰，咳痰带血，体重下降，乏力等症状，于2个月前前往社区医院就诊。
胸部CT检查发现左肺中叶可疑恶性肿瘤。
患者经行肺纤维支气管镜活检，病理结果为肺腺癌。
入院体检：患者一般情况可，精神状态良好。
皮肤黏膜无黄染，呼吸平稳，四肢温暖，无浮肿。
心率为80次/分钟，血压为130/80mmHg。
呼吸音正常，无明显干湿罗音。
肺部听诊：左肺中下区可闻及湿性啰音。
辅助检查：1.胸部影像学检查：胸部X线显示左肺中叶密度增加，边界模糊。
胸部CT显示左肺中叶低密度影，密度不均，可见斑点状高密度影。
2.血常规：血红蛋白123g/L，白细胞计数8.5×10^9/L，血小板计数260×10^9/L。
3.肝功能及肾功能正常。
4. 甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）检测：AFP5.6 ng/mL（正常范围＜9.3 ng/mL），CEA 8.4 ng/mL（正常范围＜5.0 ng/mL）。
诊断：左肺中叶肺腺癌（未转移）。
治疗方案：1.放疗：计划行左肺中叶肿瘤放疗，总剂量为6000cGy，每日200cGy，连续治疗30次。
2.化疗：方案为奥沙利铂+卡铂，每3周为一个周期，共6个周期。
护理计划：1.呼吸护理：a.观察患者呼吸频率、呼吸深度和呼吸节律，及时发现异常呼吸情况。
b.维持呼吸道通畅，嘱患者适当咳嗽，并配合进行气管抽吸。
c.加强患者的营养支持，保证充足的热量和蛋白质摄入，预防体力消耗过大。
2.食管护理：a.观察患者的饮食摄入情况，及时纠正饮食不足，避免营养不良。
b.提供适合患者的饮食，如软食、半流质饮食，避免食物进入气管导致误吸。
c.监测患者的体重变化，及时调整饮食方案。
3.心理护理：a.倾听患者的痛苦和不安，积极与患者沟通，提供心理支持。
b.教育患者及家属了解病情，提醒患者合理处理自己的情绪。
外科护理病历模板
云南省XX医院昆明医科大学第X附属医院外科护理病历病人入院基本资料一、一般资料姓名陈明性别男年龄 46 床号 12 住院号200902321职业工人民族汉籍贯云南宣威婚姻已婚文化程度初中地址云南省宣威市海岱镇电话133548652417 二、主观资料1．入院原因(简要病史)2天前无明显诱因后出现右下腹疼痛，阵发性钝痛，程度中等，无它处放射，无恶心、呕吐，无腹泻、黑便，无里急后重。
自行口服抗炎药物，效果不明显。
疼痛逐渐加重，伴发热。
自发病以来，饮食、睡眠差，大、小便通畅。
2．既往史(医疗诊断+时间+是否治愈)2016年确诊高血压，长期服用氨氯地平5mg.qd,血压控制较好3．家庭史: 父母兄妹健在，无遗传病、传染病史4．过敏史(药物、食物) 无5．宗教信仰无6．烟酒嗜好烟10支/天7．月经婚育史已婚，育有一儿一女三、客观资料T 37.9 P 98 R 12 Bp 139/84 H 167cm W 62kg四、对疾病的认识术前评估：1、情绪： 正常□镇静□激动□焦虑□恐惧□悲哀2、对疾病认识： 不了解□部分了解□完全了解3.其它（包括阳性化验结果）血常规wbc 15.42×109/L↑,中性粒细胞百分比91.3%↑,中性粒细胞计数14.08×109/L↑,降钙素原0.13ng/mL↑,腹部平坦，右下腹压痛，无腹肌紧张未触及腹部包块，肠鸣音正常，次数5次/天护理诊断／问题项目单评价：S=稳定I=进步w=恶化U=不变R=解决护理记录单病人出院计划单姓名：陈明科别：普外病室： 2 住院号：200907132出院教育：1．药物：药物的名称、剂量、时间、用法、注意事项：甲硝唑0.195g每八小时枸橼酸莫沙必利0.5g每天一次注意：服药期间禁止饮酒，按时服药2．营养：膳食：患者进食高蛋白、高热量、富含维生素、粗纤维的食物。
少食多餐，多饮水，以促进感染性毒素排泄及有效预防便秘。
饮食种类及量应循序渐进限制：忌烟酒、忌辛辣等刺激性食物3．活动与休息：应尽量下床活动，促进肠蠕动恢复，防止术后肠粘连。
神经外科icu护理病历
神经外科icu护理病历现病史：患者无恶心，呕吐，无双侧肢体无力，无发作性四肢抽搐，无X眼视力下降。
在外院就诊检查时CT,MRI检查提示：蛛网膜下腔出血，给予诊治过程及方案，效果不佳。
今为行进一步诊治，特来我院，门诊以“蛛网膜下腔出血”之诊断收住，起病以来，患者神志清，精神可，饮食正常，睡眠正常，大便正常，小便正常，体重无变化。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种不详。
家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。
个人史：生于陕西省西安市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒嗜好。
体格检查一般检查：患者发育正常，营养良好，神志清，查体合作。
头颅无畸形、压痛、包块、无颜面及眼睑浮肿，双侧瞳孔等大等圆直径约 3.5mm，对光反射灵敏，眼球运动自如，无震颤。
双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰。
四肢肌力、肌张力无异常。
生理反射正常存在，病理反射未引出。
神经系统检查：皮肤划痕试验阴性，Hornor征阴性，大小便机能正常，肛门括约肌正常。
辅助检查：头颅CT示蛛网膜下腔出血，左侧脑室体旁腔隙性脑梗塞术前：体温36.5；脉搏80次/分；呼吸18次/分；血压120/80mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径=3.5mm，对光反射灵敏。
双肺呼吸运动一致，叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。
术前检查血常规以及其他术前常规检查。
术后：护理计划日期2023-04-22护理诊断及诊断依据有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关护理目标护理措施评价签名2023-04-21有误吸的危险与全麻后患者喉部不适有关2023-04-22潜在并发症：脑水肿、脑疝、蛛网膜下隙出血等病人伤口未1.伤口定期发生感染，消毒，包扎未发生压疮2.2小时翻身、拍背1次，避免局部组织长时间受压3.保持床单位清洁，避免潮湿等不良刺激4.静脉输注刺激性药品时做好静脉保护在病人完全1.评估引起吞咽自如前病人误吸的不发生误吸因素。
胃肠外科护理个案病例范文
胃肠外科护理个案病例范文一、病例介绍。
1. 患者基本信息。
老张，男，55岁，是个特别爱喝酒吃辣的大叔，就像他自己说的“无酒无辣，吃饭不香”。
因为腹痛难忍被家人紧急送到了我们胃肠外科。
2. 症状表现。
老张捂着肚子，满脸痛苦，说肚子已经疼了好几天了，而且还恶心、呕吐，吃啥吐啥，感觉整个人都被掏空了。
他的肚子看起来鼓鼓的，就像个小气球似的。
3. 既往病史与诊断。
老张这身体啊，以前就有点小毛病。
他有多年的胃溃疡病史，但是一直也没太当回事儿，药也是想起来就吃，想不起来就算了。
这次经过一系列检查，被诊断为胃穿孔，这可把他和家人都吓坏了。
二、治疗过程。
1. 手术情况。
老张被紧急推进了手术室，做了胃穿孔修补术。
手术过程还算顺利，就像一场在肚子里的“抢修工程”，医生们就像超级工匠一样，把穿孔的地方补好了。
2. 术后恢复。
术后老张被送回了病房，这时候他可虚弱了，就像个泄了气的皮球。
他身上插着各种管子，有胃管、尿管，看起来就像个“管道大侠”。
三、护理措施。
# （一）术后初期护理。
1. 生命体征监测。
我们护士就像老张的守护小天使一样，时刻盯着他的生命体征。
每隔一会儿就要量量血压、测测心跳、看看呼吸，就盼着这些数值都稳稳当当的。
刚开始的时候，老张的血压有点低，心跳也有点快，可把我们紧张坏了。
不过好在经过我们的精心照料，慢慢地这些数值都恢复正常了，这就像看着一棵差点枯萎的小树苗又重新茁壮成长起来一样。
2. 管道护理。
那些管子可重要了，就像老张身体里的“秘密通道”。
胃管要保持通畅，不能让它堵了或者脱出来。
我们每天都要检查胃管的固定情况，还得看看引流液的颜色、量和性质。
老张看着胃管就皱眉头，老是想把它拔掉，我们就像哄小孩一样跟他说：“大叔，这个管子可是你的‘健康小助手’，现在可不能拔呀。
”尿管也是一样，要保持清洁，防止感染，每天都要给他的尿道口消毒。
3. 伤口护理。
老张肚子上的伤口就像一个刚刚经历过战斗的“战场”，我们得小心翼翼地护理。
外科护理病历书写范文
外科护理病历书写范文病历书写范文。
姓名，张三性别，男年龄，45岁科室，外科住院号，1234567。
主诉，右侧腹部疼痛半个月，加重2天。
现病史，患者自述半个月前出现右侧腹部隐痛，无明显诱因，无放射痛。
近2天来疼痛加重，伴有恶心、呕吐，食欲减退。
无发热、腹泻、便血等症状。
患者因疼痛影响睡眠，遂来我院就诊。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。
否认手术史、外伤史。
否认家族遗传病史。
个人史，饮食、睡眠、大小便正常。
无吸烟、饮酒等不良嗜好。
体格检查，患者神志清楚，自主呼吸，心率80次/分，血压120/80mmHg，体温36.5℃。
腹部平坦，右下腹压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张阳性，腹部无包块触及。
肝、脾未及，移动性浊音阴性。
实验室检查，血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血糖、血脂等均未见异常。
腹部彩超示，右侧腹腔内见一直径约6cm的囊性肿块。
诊断，右侧腹腔内囊性肿块，待明确病因。
处理，患者予以禁食、胃肠减压、抗感染、止痛等对症支持治疗，并安排行腹部CT检查，术前准备。
讨论，患者主要症状为右侧腹部疼痛，伴有恶心、呕吐，腹部体征提示有腹腔内病变，结合彩超检查发现囊性肿块，需行腹部CT检查明确诊断。
经过，患者术前准备充分，于XX年XX月XX日行腹部CT检查，显示右侧腹腔内见一直径约6cm的囊性肿块，考虑为右侧卵巢囊肿。
患者于XX年XX月XX日行腹腔镜下右侧卵巢囊肿剔除术，术后恢复良好，未见并发症。
出院情况，患者术后恢复良好，腹部无明显不适，饮食、大小便正常。
建议患者继续规范用药，定期复查，避免过度劳累，保持心情舒畅。
随访计划，患者出院后每月复查一次，观察病情变化。
如有不适及时就诊。
医师签名，XX 时间，XX年XX月XX日。
以上是对患者张三的病历记录，希望患者能按照医嘱进行治疗和康复，如有任何问题请及时与医院联系。
外科护理病历范文
外科护理病历范文病历编号，XXXXXX。
患者姓名，XXX 性别，男年龄，60岁。
入院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX。
主诉，右侧腹痛、恶心、呕吐3天。
现病史，患者于3天前开始出现右侧腹痛，疼痛程度逐渐加重，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣和胆汁样液体，频繁呕吐，伴有腹胀。
未予特殊处理，未就诊。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
否认手术史。
有吸烟史30年，无酗酒史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率80次/分，血压130/80mmHg。
腹部膨隆，右上腹压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张明显。
肝、脾未及及。
肠鸣音减弱。
生理反射存在。
辅助检查：1. 血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例80%。
2. 肝功能，ALT 78U/L，AST 65U/L，总胆红素15μmol/L。
3. 腹部彩超，右上腹见大量胆囊结石，胆囊壁增厚，胆囊内见多发大小不等的息肉样结节。
4. 腹部CT，胆囊结石伴胆囊炎，胆囊积液。
初步诊断，急性胆囊炎。
治疗过程，患者入院后立即给予抗生素、止痛药治疗，同时禁食。
经过48小时的治疗，患者腹痛明显缓解，呕吐停止，腹部压痛减轻。
考虑行胆囊切除术。
手术治疗，患者于XXXX年XX月XX日行腹腔镜下胆囊切除术，术中发现胆囊壁增厚，胆囊内见多发大小不等的息肉样结节，胆囊积液明显。
手术顺利，术后给予抗生素、止痛药治疗。
术后恢复，术后患者恢复良好，术后第3天排气、排便，术后第5天拔除引流管，术后第7天出院。
出院医嘱：1. 饮食宜清淡，禁食辛辣食物。
2. 术后1个月内避免重体力活动，避免劳累。
3. 定期复查肝功能、腹部彩超，遵医嘱服用抗生素、止痛药。
复诊时间，XXXX年XX月XX日。
患者出院后恢复良好，术后未见明显不适症状，遵医嘱定期复查，术后1个月内未见不适情况。
外科护理病历完整版
外科护理病历完整版名称：外科护理病历患者姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXXX现病史：XXXX既往史：XXXX过敏史：无体格检查：神志：清楚意识：清醒头部：正常颈部：正常胸部：呼吸平稳，心率正常腹部：无明显压痛四肢：活动自如，肢体无明显变形辅助检查：血常规：白细胞计数：XX*10^9/L中性粒细胞：XX%淋巴细胞：XX%血小板计数：XX*10^9/L血生化：血红蛋白：XX g/L白蛋白：XX g/L血钠：XX mmol/L血钾：XX mmol/L凝血：凝血酶原时间：XX 秒国际标准化比值：XX手术治疗：手术名称：XXXX手术时间：XXXX年XX月XX日手术部位：XXXX手术方式：XXXX术后处理：术后生命体征监测：每小时计入一次体温、呼吸、心率和血压术后饮食：以流质饮食为主，每次饮食后在听取患者腹部情况后，逐渐调整至普食术后活动：由于手术部位及患者身体状态，建议卧床休息，并辅以被动活动术后药物治疗：建议按照医嘱服药护理措施：术后密切监测生命体征，及时处理异常情况严格观察术后切口、引流等情况，避免感染协助患者正确化妆、换床单、整理床铺等行为，保持环境整洁术后密切观察伤口情况，避免血肿、渗出物等并进行及时处理随时关注患者的心理变化，给予安慰、支持及精神疏导评估观察患者的疼痛程度及疗效，及时调整药物剂量总结：由于患者术前准备、术中操作及术后护理都得到了合理的安排和实施，术后患者身体状况稳定，恢复良好，无明显异常情况发生，病情得以控制。
总的来说，护理工作得到了圆满完成。
外科护理整体病历范文(3篇)
外科护理整体病历范文第1篇随着x月来到了xxx医院后的工作和学习，时间一点一点的在忙碌的工作中过去了。
一转眼，我们本次的实习也已经接近尾声了。
作为一名实习护士，在这段工作时间里，我严格履行自身的职责和义务，在xx科室的护理工作中，严格按照领导要求完成工作，积极仔细的打磨自身能力，提高作为一名护理人员的水准。
虽说就目前的情况来看，我与科室中的前辈们还有很大的差距，但比起实习之前的我，如今已经有了大不一样的改进！现将这段实习时期的自我鉴定如下：一、思想方面作为一名医护人员，我深知思想对工作的重要性。
为此，在这次的实习中，我积极发挥自身的学习能力，认真听取领导的教诲和引导。
在工作中努力培养了自身对病人对“关心、耐心、爱心”，以及对工作的“细心、小心、责任心”。
虽然我在实习阶段负责的大部分都是简单的任务，但我从未放松过对自己思想和行动上的要求，因为我知道，作为护士，思想是我们的根本，是必须严谨负责的存在！这段时间的锻炼，让我在思想上成长了许多。
二、工作方面在实习工作中，我一边积极的体会并累积临床的工作经验，一边也不忘钻研自己的能力和本领。
工作方面，我能严格按照规章制度完成自己的任务，并经常对自己进行反思、检讨。
巩固自己对工作的每一个行动，做到每次工作都再三确定，保证自己不会的因为疏忽犯下错误。
而在工作的锻炼中，我会经常去请教前辈和护士长。
且在有空的时候，大家都非常乐于给我指点和帮助，这让我在工作中的技巧变得越发的老练和熟悉，但我仍不忘自身的职责！在工作中绝不懈怠，保证了工作的准确和严谨。
三、生活方面实习阶段，我们离开了校园的生活。
虽然进入社会之后，无论是住所还是其他生活问题都给我带来了不少的困扰。
但同时，也锻炼了我的应变能力，让我能更加适应社会的生活，并大大增强了自身的独立能力。
如今，无论是在工作还是生活上，我都得到了较好的成长进步，但这还不能算是一名出色的护士，我还要继续努力，继续完善自己！让自己能在护理工作中独当一面，为病人、为医院做出更大的贡献，实现自己作为“白衣天使”的理想！外科护理整体病历范文第2篇1、该生在实习期间遵守医院和本科室的规章制度，护理操作规范，在实习中，能很好的将儿科护理学理论与实践相结合，反应灵敏，但又不擅自主张，称得上老师的好帮手。
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外科护理病历
ﻫ丁某,男性,1８岁,高三学生。
ﻫ咽痛,发热2周,眼睑及下肢浮肿２天入院。
ﻫ2周前,因受凉后出现咽痛,咳嗽,并流涕伴发热,服用感冒通,头孢拉定(先锋VI号)胶囊等药物后,症状好转,仍有咽痛不适伴乏力,纳差,入院前2日,病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿,未予重视,次日出现尿色深红,呈酱油样色,尿量较平时也减少。
约１０00ML/d,到医院检查,发现血压升高(1６0／10０mmHｇ),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。
为进一步诊治,收入院、病人发病以来,常感乏力、近２日感恶心,头晕。
视力模糊,并伴有腰区酸胀,小便量减少,大便尚正常。
既往体健,无遗传性及感染性疾病史,无疫水接触史,父母均健康。
生活习惯与自理程度:无烟酒就是好,生活能自理。
心理社会评估:病人受家长得情绪影响,心理紧张,对疾病得预后顾虑甚多。
ﻫ身体评估:T:36。
8℃P:76次／mｉｎR:２０次／分,ＢP２0。
3/１３、3kＰa(１60/１０0ｍmHg),发育正常,营养中等,自动体位。
面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿,全身皮肤无皮疹,出血点。
鼻及外耳道未见异常,咽部充血扁桃体二度肿大,无脓性分泌物,微软。
未扪及甲状腺及肿大淋巴结,气管居中、胸廓平坦,两肺呼吸音稍粗,未闻干湿罗音,心脏不扩大,第一心音亢进,未闻及其她病理性杂音。
腹平软,腹水征阴性,肝,脾未触及,全腹无压痛,无包块。
四肢及脊柱发育正常,活动好。
无关节肿胀畸形,双下肢踝关节处有凹陷性水肿,健反射正常,未引出病理反射。
余无无异常发现。
ﻫ实验室检查:血常规Hb1２g/L,WBＣ6、0＊１０9/L;尿常规:ＲBC满视野/HP,蛋白质+＋＋;血沉:５0ＭM/h:抗O:1:50０;C3:0．6ｇ/L:Ｃ4:０．１g／L;肾功能:BUＮ6、22mm ｏｌ/Ｌ,Sｃｒ130ｕmoｌ/L;咽拭于培养:溶血性链球菌阳性。
心电图:正常。
ﻫ胸片:正常。
入院诊断:急性链球菌感染后肾小球肾炎。
治疗过程:入院后予卧床休息,优质蛋白质饮食,予青霉素4８０万U+５％GS５0０ＭL,静滴,每日一次、并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后,病人浮肿逐渐减退。
1周后,尿量达2500ML/d,查尿常规:BBC2~3/HＰ,蛋白质阴性,抗O;1:50:
C3:０.3g/L:C4:0.9g/L;肾功能:BＵＮ9ｍｍｏl/Ｌ,Scｒ54。
２umol／L、予出院门诊随访。
【护理诊断与护理目标】ﻫ(一)恐惧
与肉眼血尿,对疾病知识缺乏有关、ﻫ1诊断依据ﻫ(1)主观资料:紧张,担心疾病得愈后。
(2)客观资料:肉眼血尿。
2 预期目标病人周内肉眼血尿消失,镜检正常,并能自我调节心理感受。
(二)排尿异常
与肾小球毛细血管受损,红细胞自官腔溢出有关。
ﻫ１诊断依据
(1)主观资料:病人主诉腰背部酸胀。
ﻫ(２)客观资料:尿检红细胞满视野。
ﻫ2预期目标病人周内红细胞消失,尿检正常。
(三) 体液过多
与肾小球滤过率降低,钠潴留增多有关。
1诊断依据
(1)主观资料;主诉尿量减少。
(2)客观资料:眼睑及双下肢浮肿。
ﻫ2预期目标病人周内水肿消退。
ﻫ(四)头痛
与水钠潴留,肾素水平升高有关。
ﻫ1诊断依据
(1)主观资料:病人主诉头痛,视力模糊。
ﻫ(２)客观资料: 血压16０/100mｍHg
2预期目标病人天血压控制在正常范围。
ﻫ(五)疼痛ﻫ咽痛,与炎症反应,感染有关。
ﻫ1诊断依据ﻫ(1)主观资料:病人主诉咽痛2周、
(2)客观资料:咽拭子培养溶血性链球菌。