腹腔镜辅助下阴式子宫切除术讲义

腹腔镜辅助的阴式子宫切除术 （LAVH）
• 如不想经腹腔镜下切断子宫血管，即可转 为阴式手术。
• 如继续腹腔镜手术，可用双极电凝或超声 刀凝固闭塞双侧子宫血管后切断。也可用 内缝合的方法结扎子宫血管，然后靠子宫 侧电凝切断子宫血管。
腹腔镜辅助的阴式子宫切除术 （LAVH）
• 子宫血管切断后，继续将膀胱向下推至宫 颈外口下方，即可行阴道前穹窿切开，此 时转为阴式手术，切断主韧带和子宫骶骨 韧带，自阴道取出子宫，然后缝合阴道残 端。
受。
病史资料
• 患者，女，46岁，已婚，经期下腹痛10年，加剧 1月。无明显诱因下经期下腹痛、腰酸、腰痛较前 加剧，疼痛时间延长至20天，无月经量及经期、
周期改变。
• 妇检：宫颈光滑，口闭，子宫前位，增大如孕3月 大小，质硬，无压痛，活动度可，双附件未及明 显包块，无压痛。B超：“子宫腺肌病，宫内环， 盆腔积液”。今来我院要求手术治疗，门诊拟“子 宫腺肌病，宫内环”收入院。
• 腹腔镜全子宫切除术（total laparoscopic hysterectomy， TLH）是指切除子宫的所有步骤均在腹腔镜下完成。子宫 自盆腔游离后可经阴道取出，或经碎块后自腹部取出。阴 道残端的缝合既可在腹腔镜下完成，也可经阴道完成。
手术方式分类
• 腹腔镜次全子宫切除术（laparoscopic subtotal or supracervical hysterectomy，LSH）是指在腹腔镜下切除 子宫体，保留子宫颈的手术。
入室情况
• 巡回护士接病人时，态度和蔼，询问病人 基本情况，认真做好各项手术核查工作。
• 病人各项术前准备工作已完善。 • 病人略有紧张情绪，主动给予交谈，疏导。
体位及麻醉
• 体位：膀胱截石位，头低臀抬高15-30度 • 麻醉：全身麻醉
腹腔镜的组成
• 光源摄像监视系 统
• 自动气腹机
• 各种操作器械
腹腔镜辅助下阴式子宫切 除术
概况
• 子宫切除术是妇科常行的手术之一。 • 传统手术途径：经腹子宫切除、经阴道子宫切除
术。 • 1989年美国HaryReich教授完成第1例腹腔镜子宫
切除术，由此开创妇科腹腔镜手术的新纪元。 • 目前，腹腔镜子宫切除术作为子宫疾患常用治疗
方法，已成为妇科医生必须掌握的手术技能。 • 这一术式也因其微创特点而为广大患者喜爱并接
带 • 5、剪开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱。
腹腔镜辅助的阴式子宫切除术 （LAVH）
• 腹腔镜辅助的阴式子宫切除术是以腹腔镜手术开 始，阴道手术结束，至少在腹腔镜下处理附件后 转为阴式手术。
• 由于LAVH术式安全、实用、省时，扩大了阴式子 宫切除术的适应症，是目前被采用较多的腹腔镜 子宫切除术式。应根据患者盆腔状况及术者经验， 决定是否将处理子宫血管及主、骶韧带等步骤在 腹腔镜下进行。
• 腹腔镜筋膜内子宫切除术（laparoscopic intrafascial hysterectomy，LIH）是 指游离子宫体后，宫颈峡部以下的操作在 子宫ຫໍສະໝຸດ Baidu筋膜内进行的子宫切除术。
子宫位置
• 子宫位于盆腔中部，膀胱与直肠之间。其位置可随膀胱与直肠的充盈程度或 体位而有变化。直立时，子宫体几乎与水平面平行，子宫底伏于膀胱的后上 方，子宫颈保持在坐骨棘平面以上。成人正常的子宫呈轻度前倾、前屈姿势， 前倾即子宫轴与阴道轴之间呈向前开放的角度，前屈为子宫体与子宫颈之间 的弯曲。子宫的正常位置主要依靠子宫诸韧带、盆膈、尿生殖膈及会阴中心 腱等结构维持，这些结构受损或松弛时，可以引起子宫脱垂。子宫可分为底、 体、峡、颈四部，其上端钝圆隆起，位于两侧输卵管子宫口以上的部分为底； 下段窄细呈圆柱状的部分为颈，是炎症和癌肿的多发部位，子宫颈又分为阴 道上部及阴道部。底与颈之间的部分为体；体的下部与颈之间的狭窄部分为 峡，子宫两侧缘的上部与输卵管相接处，称子宫角。子宫前面隔膀胱子宫陷 凹与膀胱上面相邻，子宫颈阴道上部的前方借膀胱阴道隔与膀胱底部相邻， 子宫颈阴道部借尿道阴道隔与尿道相邻；子宫后面借直肠子宫陷凹及直肠阴 道隔与直肠相邻。
子宫韧带
• 圆韧带 维持子宫呈前倾位置 • 阔韧带 限制子宫两侧倾斜，维持子宫于盆腔正中位置 • 主韧带 固定子宫颈位置、防止子宫下垂 • 宫骶韧带间接维持子宫前倾位置
术前访视
• 手术名称：腹腔镜辅助下阴式全子宫切除（LAVH ）
• 由于该手术为近年来教新开展的手术，患者对此 缺乏了解，并且该手术切除了一个女性特有的器 官，多数患者担心术后影响夫妻生活，难免会存 在不同程度的情绪波动，出现紧张焦虑恐惧等心 理。术前1天巡回护士应向患者及家属详细讲解相 关知识，介绍手术成功病例和手术室的环境、手 术过程、术中体位的配合，手术的可靠性及此术 式的优点，简单介绍麻醉知识，给予关心安慰， 耐心解释患者提出的疑问，建立良好的护患关系 ，使患者感到安全与信任。
手术方式分类
• 目前，腹腔镜子宫切除术已趋于成熟，国际上有很多腹腔 镜切除子宫的分类方法，现尚未统一标准，按照应用腹腔 镜的目的及子宫切除的方式可分为：
• 腹腔镜辅助的阴式子宫切除术（laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH）是指阴式子宫切除术中 经阴道困难的步骤在腹腔镜下完成。
• 正常成年未孕女子子宫呈前倾前屈位，子宫的固定装置主要是盆膈和阴道的 承托和韧带的牵引固定。四对韧带是子宫阔韧带、子宫圆韧带、子宫主韧带、 骶子宫韧带。
• 宫呈倒置扁梨形，前面扁平，后面稍突出，壁宽腔小，上端宽而游离，朝前 上方；下端较窄，呈圆柱状，插入阴道的上部。成年女性的子宫平均的长、 宽、厚分别为7×5×3厘米，子宫腔容量约5ml。
各种操作器械
TROCAR 剪刀 分离钳 无损伤钳 双极电凝 吸引器 其他器械（腔镜
用持针器
基本步骤
• 尽管腹腔镜切除子宫的术式不同，但前5个 步骤基本相同。
• 1、置导尿管及举宫器 • 2、置入腹腔镜检查盆、腹腔内状况，并选
择另2-- 3个辅助穿刺口位置。 • 3、闭合、切断子宫圆韧带 • 4、闭合、切断骨盆漏斗韧带或卵巢固有韧