颅脑损伤的神经外科诊断

颅脑损伤的神经外科诊断

发表时间：2011-10-31T15:07:39.580Z 来源：《中外健康文摘》2011年第22期供稿作者：段兴邦

[导读] 必要时，应立即取血、尿样进行毒物分析，或查血糖以除外糖尿病昏迷。

段兴邦（黑龙江省哈尔滨医科大学附属第四医院 150001）

【中图分类号】R651.5+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）22-0241-01

【摘自】目的讨论颅脑损伤的神经外科诊断。方法根据患者的临床表现与辅助检查结果结合进行诊断。结论颅脑损伤的诊断应从病史、全身及神经系统检查、辅助检查几方面着手分析，从而得出一个能明确表达损伤实际情况的临床诊断。病史既包括受伤史，也应询问既往史。受伤史包括受伤的时间、致伤物与致伤方式、外力的大小与作用部位、受伤当时及伤后的处理经过。【关键字】颅脑损伤诊断

颅脑损伤(head injury)的发生率占全身损伤的10％～15％，仅次于四肢骨折，随着交通及各项社会建设事业的发展，颅脑损伤的发生率逐年增加，并且具有发病率高、病情较急、变化快、需急症手术多、重型者医治和护理任务繁重等特点。

致伤机理

作用于头部的暴力，由于作用方式和部位不同，脑损伤的种类及分布也不同。造成颅脑损伤的暴力可分为作用于头部的直接暴力和作用于身体其他部位，然后传递到头部的间接暴力两种，前者在临床病例中占大多数。

分类

弥漫性颅脑损伤分为四个亚型。

I型：为无肉眼可见的病理改变的弥漫性损伤。

Ⅱ型：为脑池形态正常，中线结构移位<5mm；高密度或混合密度的局限性病变％25mL。

Ⅲ型：又称为脑水肿型，脑池受压或消失，中线结构移位≤5mm，高密度或混合密度的局限性病变＜ 25mL。

Ⅳ型：又称为中线移位型，中线结构移位＞5mm，高密度或混合密度的局限性病变)＞25mL。

这四型颅脑损伤的分型特点与其死亡率密切相关。弥漫性 I型死亡率最低(10％)，Ⅳ型的死亡率达50％以上。

检查

1．X线平片可以显示颅骨骨折、颅缝分离、颅内积气，有无颅内金属异物及颅骨碎片，另外可显示额窦、蝶窦内有无积液以证实颅底骨折。颅骨缺损修补时，可以明确颅骨缺损的范围。

2．CT扫描 CT已成为颅脑损伤首选辅助检查手段。可显示颅脑损伤的部位、程度，如血肿的位置、大小、形态、毗邻、数量及脑室、脑池形态和中线结构移位情况，为外科手术提供了全面、准确的资料。CT还可以明确脑水肿的范围、颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤及各种颅脑损伤的并发症与后遗症，且可以动态地观察病变的发展与转归，在颅脑损伤的诊断与治疗中有不可或缺的作用。 3．MRI 颅脑损伤急性期极少用MRI检查，其原因在于 MRI耗时长，而且有些抢救设备不能带人机房。但MRI可作冠、矢、轴层面检查且有多种成像参数可供分析，提高了病变的检出率，对等密度硬脑膜下血肿、小的脑挫裂伤、灶性出血、颅后窝病变及颅底、颅顶处小病灶，如血肿的显示较CT更为清楚。MRI尚可用于颅脑损伤的并发症与后遗症的检查。

4．腰椎穿刺腰椎穿刺可以测定颅内压，同时行脑脊液化验，了解颅内有无感染情况，可经椎管注入抗生素治疗颅内感染。颅脑损伤伴蛛网膜下腔出血患者可以通过腰穿释放血性脑脊液治疗。

5．脑血管造影已较少用于颅脑损伤的诊断，但当怀疑有动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘等脑血管病变时，可行行DSA检查。 6．颅脑超声波可以根据波形改变确定颅内损伤的情况，分为A、B两种，均少用。

7．放射性核素脑血管造影通过了解脑血流图像确定有无颈、大脑中动脉闭塞。

8．核素脑脊液成像可用于脑脊液耳、鼻漏的定位，对外伤性脑积水及蛛网膜下腔阻塞诊断有一定价值。 9．脑电图主要用于外伤性癫痫患者的检查与术前、术中癫痫灶的确定。

诊断原则

颅脑损伤的诊断应从病史、全身及神经系统检查、辅助检查几方面着手分析，从而得出一个能明确表达损伤实际情况的临床诊断。病史既包括受伤史，也应询问既往史。受伤史包括受伤的时间、致伤物与致伤方式、外力的大小与作用部位、受伤当时及伤后的处理经过。

早期诊断

颅脑创伤严重且致命，早期伤情判断力求在2min内完成，可向患者及其在场人员询问受伤史，要注意以下几点： 1．受伤时间以估计伤情、选择清创时机。

2．致伤原因了解致伤原因及暴力性质，受伤时头部的着力点及范围，以判断损伤的可能性及严重性。 3．受伤即时及受伤后情况伤后是否即刻昏迷；有无中间清醒期；有无抽搐、失语和瘫痪；有无瞳孔和生命体征的变化；如果昏迷-清醒-昏迷，为急性硬脑膜外血肿的典型症状。双侧瞳孔的大小改变常提示存在脑疝、严重脑挫裂伤或脑干伤。 4．伤后的急救与治疗伤后有否对伤部进行过清洁处理或清创手术、有否注射抗生素和镇静剂等。 5．伤前情况主要为既往病史、饮食史及用药史，以排除影响颅脑创伤判断的因素。

(1)酒醉患者往往酣睡不醒，双瞳孔缩小，询问有饮酒史，呼气中有酒味。

(2)患者服用镇静剂过量，亦可处于深睡状态，应询问有无服药史，检查时可见伤员双侧瞳孔缩小，无阳性体征。

(3)其他疾病，如脑血管病、癫痫、糖尿病、脑膜炎、脑瘤、心脏病等亦可导致昏睡不醒，应注意鉴别。

(4)患者受伤后有脑脊液漏，可使颅内压增高症状得到一定缓解，因而延迟或掩盖了颅内血肿应产生的症状。

(5)伤后使用脱水利尿剂可明显降低颅内高压，使症状减轻与消失，直至脱水剂作用消失或反跳时，病情骤然恶化，临床应特别注意。

(6)必要时，应立即取血、尿样进行毒物分析，或查血糖以除外糖尿病昏迷。

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