65岁以上老年人及居民健康档案管理工作培训内容

高血压、糖尿病、65岁以上老年人及居民健康档案管理工作培训内容

一、回顾问题

1、人员不稳定。

2、乡镇项目负责人不履职。

3、村与村医疗服务管理质量参次不齐。

4、技术规范掌握不到位。

二、存在的规范性问题

1、血压右高左低，右侧血压比左侧高10-20mmhg。

2、体质指数应保留两位小数。

3、其他系统疾病存在漏缺项情况。

4、统一疾病名称：原发性高血压、2型糖尿病。II和二都是不规范的。

5、主要用药情况:

A、用药时间计算：从上年体检时间到今年体检时间的用药情况，要翻看随访表，做到体检表与随访表一致，容易存在的问题：一是药物填写不全。二是依从性填写不一致。

B、统一服药方法和剂量。

6、健康评价：

A、疾病评价

原发性高血压控制满意

原发性高血压控制不满意（160/92mmhg）

2型糖尿病控制满意

2型糖尿病控制不满意（空腹7.6mmol/L）

注意：血糖需要注明空腹或随机，血压血糖都要带单位。B、体重评价

体质指数≧24 超重体质指数≧28 肥胖体质指数＜18.5 体重过低

注意：一是规范体重评价用语，电脑纸质档一致，二是注意临界值。顺带提醒一下高血压、糖尿病控制达标的临界值。

C、其它评价

7、健康指导：

A、建议复查者的勾选：辅助检查异常者或中医问询异常者才勾选。如果勾选了建议复查，就必须反馈复查结果。两种复查结果反馈举例：2018.6.8 未复查 2018.6.8 心电图复查结果正常

B、体重指导：

目标体重（体检表）协商体重（随访表）体质指数小于24，又接近24 可大于24

指导目标体重=24*身高*身高然后取整数。

8、随访表不能漏缺项，凡是有斜杠的前后都该填写。

9、随访流程介绍：

控制不满意→14天随访（控制不满意）→转诊→14天电话

随访→3个月随访，如果控制不满意继续之前流程。注意：转诊必须开具转诊单并留底保存。

10、村医生在分类干预中应尽的职责

A、生活方式干预

B、建议服药

C、建议加量

D、建议换药或联合用药

注意：药物不变、剂量不变、依从性不变，血压波动厉害的视为不真实。

11、中医问询常见的问题

A．33项问题自相矛盾，如总是精力充沛且总是容易疲乏矛盾。

B．如果出现既是阴虚又是阳虚这样的矛盾判定结果，要返回查找原因，帮助老年人准确采集信息，必要时候由中医师进行辅助判定。

C．出现两种及以上判定结果即兼夹体质是正常的，比如气阴两虚，则两个体质都如实记录，以分数高的为主要体质进行指导。

12、中医药管理必须用的两张表

13、一般居民动态记录表

14、几个公式

老年人估算人口=中央核定人口数*11.54%

高血压估算人口数=中央核定人口数*81.57%*25.2%

糖尿病估算人口数=中央核定人口数*81.57%*10.97%

老年人管理：管理率≥80%，得满分，管理率＜50不得分，50%~80%按比例得分。

高血压管理：管理率≥60%，得满分，管理率＜23不得分，23%~60%按比例得分。

糖尿病管理：管理率≥50%，得满分，管理率＜15不得分，15%~50%按比例得分。

三、工作建议

1、加强自身学习和村医生培训

2、利用集中办公，亲自指导村医生；加强村医生工作督查。一是查档案填写规范性，二是查工作的及时性，三是查工作的真实性。

3、加强考核，严格绩效。