科室质量与安全管理小组工作制度

科室质量与安全管理小组工作制度

一、目的

为了保障全院各科室质量与安全管理小组的工作顺利进行，提升科室质量管理水平，特制定本制度。

二、范围

全院科室质量与安全管理小组

三、权责

（一）质量管理办公室

开展对科室质量与安全管理小组的质量管理培训，对科室质量管理工作提供技术支持，每季度对科室质量管理小组的活动记录进行检查与反馈。

（二）职能科室

每季度对所分管工作的质量进行一次检查、分析和反馈。

（三）科室质量与安全管理小组

每月组织一次小组会议，讨论科室质量相关问题并形成记录，追踪落实科室质量改进措施。

（四）科主任

为科室质量管理第一责任人，担任科室质量与安全管理小组组长，全面负责科室质量与安全管理工作。

（五）科室质控员

整理科室质量与安全管理小组的相关活动记录，协助科主任

开展科室质量管理工作。

四、定义

科室质量管理符合度是科室综合目标管理考核指标之一，是科室质量与安全管理工作的执行框架。

五、作业内容

（一）科室质量管理符合度包含以下7个方面，是科室质量管理工作的主要内容。

1.质量与安全管理小组成员及职责；

2.年度质量管理与患者安全计划；

3.科室制度、临床技术操作规范、临床诊疗指南等文件目录；

4.质量与安全培训记录；

5.质量检查记录；

6.质量监控指标分析；

7.质量改进与患者安全项目。

（二）由质量管理办公室负责组织科室质量与安全管理评估工作。

（三）科室质量与安全管理小组成员名单由医院统一发文。

（四）科室质量与安全管理小组成员必须接受医院质量管理培训，具备相关质量管理技能。

（五）科室质量与安全管理小组工作内容

1.每年年初制定科室质量改进与患者安全计划，该计划须

结合《医院质量改进与患者安全计划》与科室实际工作内容制定。

2.根据需要，不断完善科室规章制度，提交职能科室，经副院长审批后执行。

（1）至少每两年审核所制定的制度，当国家法律法规、医院规章制度等更新时须及时对科室所制定的制度做修订。

（2）明确本科室应用的临床技术操作规范、临床诊疗指南，并根据医学发展和本科实际，对规范和指南及时进行补充完善。

（3）从事医疗工作须严格遵循制度、规范、指南的各项要求。

3.开展质量与安全培训，组织科室成员参加院内、外及科室内的质量管理培训，并形成完整的培训记录。

4.组织质量检查工作，每月对科室内工作进行自查，重点检查核心制度、诊疗指南、技术操作规范等的执行情况，对发现的问题进行原因分析和改进，并追踪落实。

5.确立科室质量监控指标，指标的测量要说明定义，如XX率、计算方式、分子分母定义。设定监控指标阈值，定期收集质量监控指标数据，对超出阈值的监控项目进行分析，并采取改进措施。

6.根据质量检查结果及科室工作情况，应用PDCA循环、品管圈，实施质量改进项目，每年至少完成一项。

（六）质量管理办公室每年组织质量与安全管理培训，为科室质量与安全管理小组提供支持和帮助。

（七）质量管理办公室每季度对科室质量与安全管理小组的工

作情况进行检查和反馈。