特殊使用级抗菌药物申请及会诊单
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特殊使用级抗菌药物申请及会诊单
申请科室：申请人：申请日期：
患者姓名性别年龄住院号当前诊断
相关检查指标白细胞：×109 /L 中性粒细胞（NEUT%）% T: ℃寒战：有/无细菌培养＋药敏结果（或其他病原学检查）：
其他：
抗菌药物名称用法用量使用时间
目前用抗菌药物
抗菌药物名称用法用量拟使用时间
拟申请使用特殊
使用级抗菌药物
会诊专家意见及签名：
审批意见
申请科室主任意见及签名：
医务处意见：