2018乳腺癌诊疗规范--诊断及检查实例

1 乳腺癌的诊疗流程
2 良性与恶性肿瘤的鉴别诊断
3 乳腺癌的分期、分类、分级、分型
诊断流程
利弊之分 乳腺肿瘤检查手段的利弊之分
超声
简单、方便、损害小，与临床医生的经验有关
钼靶
客观，有一定痛苦，一定辐射，只针对高危患者
核磁（MRI） 诊 断 率 高 ， 一 定 的 假 阳 性 ， 需 造 影 药 物
鉴别诊断 1、纤维素瘤：本病好发于年轻女性，肿块质韧，表面光滑，边界清楚，活动度好。相 同点：均有肿块。不同点：乳腺癌可触及质硬，边界不清，活动度差，可与皮肤及乳 头黏连的肿块；乳腺彩超、钼靶：可见边界不清、毛刺状、有钙化灶，彩超还可见肿 块血流丰富。行肿块穿刺活检或切除病检可明确诊断。 2、纤维囊性乳腺病：本病好发于中年女性，乳房内可触及肿块，质中，表面光滑，边 界不清楚，活动度好，与皮肤及乳头无黏连，乳腺彩超可见单个或多个无回声的液性 暗区。相同点：好发于中年女性，均有肿块且边界不清。不同点：乳腺癌可触及质硬， 活动度差，可与皮肤及乳头黏连的肿块；乳腺彩超、钼靶：可见边界不清、毛刺状、 有钙化灶，彩超还可见肿块血流丰富。行肿块穿刺活检或切除病检可明确诊断。
腹部超声：每 6 个月 1 次，3 年后改为每年 1 次。 存在腋窝淋巴结转移 4 个以上等高危因素的患者，行基线骨 显像检查，全身骨显像每年 1 次，5 年后可改为每 2 年 1 次。 血常规、血液生化、乳腺癌标志物的检测每 6 个月 1 次，3 年 后每年 1 次。
应用他莫昔芬的患者每年进行 1 次盆腔检查。
鉴别诊断 1、乳腺恶性肿瘤：1.患者多为老年女性；2.乳腺包块不光滑，边界不清，质 地坚硬。3.钼靶检查可见肿块影边界不清，毛刺及钙化；4.彩超检查可见肿块 边界不清，无包膜，螃蟹足样改变。此患者为年轻女性，右乳彩超显示边界 清楚低回声结节，病理活检明确诊断，目前可排除。 2、乳腺囊肿：表现为中年女性：乳腺包块多光滑，界清，质囊性。钼靶检查 可见肿块影界清，无毛刺及钙化；彩超检查可见肿块界清，无回声，包膜完 整。此患者年轻女性，左乳彩超提示边界清楚，低回声区，病理活检明确诊 断，目前可排除。
6.3包膜内乳头状癌
2.7伴大汗腺分化的癌
2.8伴印戒细胞分化的 癌
4.1导管原位癌
4.2小叶内癌变（小叶 原位癌/非典型小叶 增生）
6.4实性乳头状癌（原 位/浸润型）
TNM分期
乳腺肿瘤经典的TNM分期
组织分级
分子分型
分子分型
ACR-BI-RADS分类
ACR-BI-RADS 0类 ACR-BI-RADS 1类
穿刺活检 定
性
诊
断
，
金
标
准
良恶之分
乳腺肿瘤的良性与恶性之分
区别
大小 硬度
良性肿瘤
1.偏小 2.大小没有变化
质中
恶性肿瘤
1.比较偏大 2.增长速度快
比较硬
边界
比较清楚
不清楚
光滑度
比较光滑
凹凸不平
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活动度
比较动
固定位置，推不动
X线之分 乳腺良、恶性肿瘤肿瘤X线检查鉴别之分
溢液之分 乳头溢液常见良性疾病与乳腺癌的临床表现之分
病理分类
WHO乳腺肿瘤病理组织学分类
1微小浸润性癌
2.9浸润性微乳头状癌 5导管内增生性病变 7良性上皮增生
2浸润性乳腺癌 2.1非特殊型浸润型癌
2.10非特殊型化生性 癌
2.11罕见类型
2.2浸润性小叶癌
3上皮-肌上皮肿瘤
5.1普通型导管增生 7.1硬化性腺病
5.2柱状细胞病变（平 坦型上皮非典型性）
5.3非典型导管增生
7.2大汗腺腺病 7.3微腺管疾病
2.3小管癌 2.4筛状癌 2.5黏液癌
3.1多形性腺瘤 3.2腺肌上皮瘤 3.3腺样囊性瘤
6乳头状病变 6.1导管内乳头状瘤 6.2导管内乳头状癌
7.4放射性瘢痕/复合 硬化性病变
7.5腺瘤（管状腺瘤/ 泌乳腺瘤/导管腺瘤）
2.6伴髓样特征的癌 4前驱病变
病例二
初步诊断：左乳乳房恶性肿瘤 诊断依据 1、女，60岁，主诉：发现左乳肿块2月余 2、专科检查：两侧乳房对称。乳房发育：一般。患乳皮肤正常。患者乳头正常。乳头无 溢液。肿块：1个。质地实，边界清楚。活动度：不与胸大肌黏连，不固定；表面无溃疡。 3、辅助检查：双侧乳腺及腋下淋巴结彩超，诊断结果：左乳低回声结节。考虑：乳腺ca 可能，ACRBI-RADS-US4c类。
ACR-BI-RADS 5类 恶性可能性≥95％
ACR-BI-RADS 6类 活检已证实恶性，等待临床择期手术
随访
临床体检：最初 2 年每 4～6 个月 1 次，其后 3 年每 6 个月 1 次， 5 年后每年 1 次。
乳腺超声：每 6 个月 1 次。
乳腺 X 线照相：每年 1 次。
胸片或胸部 CT：每年 1 次。
乳腺BI-RADS分级标准
不完全分类，结合其他影像学检查 阴性，恶性可能性：0％
ACR-BI-RADS 2类 良性，恶性可能性0％
ACR-BI-RADS 3类 可能良性，恶性可能性≤2％，随访
ACR-BI-RADS 4类 4A类
恶性可能性2％—10％
4B类
恶性可能性10％—50％
4C类
恶性可能性50％—95％
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2018乳腺癌2诊01疗7G规I范NA—解诊读断及检查实例 哮喘管理和预防的全球策谌略志军
著名女歌手姚贝娜，2011年被查 出患有乳腺癌，接受乳房切除 手术及整形再造手术。后又复 发并恶化，于2015香消玉殒。
乳 房 的 生 理 构 造
病例一
初步诊断：左乳房肿块 诊断依据 1.患者女，26岁，主诉：发现左乳肿块1周 2.专科检查：两侧乳房对称。乳房发育：一般。患乳皮肤正常。 患侧乳头正常。乳头无溢液。肿块：1个。质地实，边界清楚。 活动度：不与胸大肌黏连，不固定；表面无溃疡。 3.辅助检查：双乳乳腺及锁骨上下、腋下淋巴结彩超：左乳低回 声结节,考虑良性病变可能，倾向纤维腺瘤;双乳低回声区及无回 声区，考虑乳腺腺病及小囊肿可能。ACRBI-RADS-US3类。