2017护理文书书写规范及要求(最新版)

出量（尿量 ）
（1）单位：毫升（ml）或次/日。
（2）包括尿量、呕吐量、大便、各种引 流液等等
（3）记录方法：将24小时小便次数或总 量记录前一日 期栏内 。不足24小时按 实际时间记录：量/小时数。
26） ⑤遇到新的年度，写年----月-----日
手术天数
手术病人当日用红笔在40℃-42℃相应时 间栏内填写手术（不写时间），手术次 日开始记数，连续填写14日。如在14日 内患者行第二次手术，则将第1次手术 天数作为分母，第二次手术天数作为分 子填写，直到二次手术的第十四天止， 如： 2/8 第一次手术时间
呼吸
（1）呼吸用蓝笔以阿拉伯数字在体温单呼吸栏内的 规定地方交错填写，第一次记录在上方。使用呼吸 机患者的呼吸以R表示，在体温单相应呼吸栏内30
次横线下顶格用蓝笔画R。
血压
（1）单位: 毫米汞柱（mmHg）。 （2）记录方式：收缩压/舒张压。 （3）记录频次： ① 新入院患者及时测量血压并记录，常规每周测量并
书写文字要求
1、 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，日期用年－月－日，时间采用 24小时制，具体到分钟。 2、 书写应当使用中文、医学术语和通用 的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述 准确，语句通顺，标点正确。
3、文书中使用的计量单位一律使用中华人 民共 和国法定的计量单位：
米m 、厘米cm 、毫米mm、 微米um、 升L、 毫升ml 、千克kg 、克g、 毫克 mg 、微克ug 、毫米汞柱mmHg
记录一次。
② 余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压 需标注。
③ 栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在 空格栏或护理记录单
特殊项目栏
入量
（1）单位：毫升（ml）。 （2）记录频次：将24小时总入量记录在相应日 期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际 时间记录：量/时间（小时数），如1500/13。
护理文书书写规范
华坪县人民医院骨科 谭清花
华坪县人民医院护理文书书写制度
1、严格按护理文书书写规范执行 。
2、记录认真、及时、准确、完整 、真实。
3、眉栏项目填写齐全。 4、内容简明扼要，要确切运用医
学术语。 5、文理通顺、字迹清楚、端正，
一概念
护理文书包括
二 护理文书的作用
1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱 单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的 范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规 范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书 规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是 重要的法定资料。
修改要求
4、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字
上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方 修改，并注明时间，签名。不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹（注：上级护理人 员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任 ，修改时用红色水笔修改并签名及时间）。
其他
确保医疗病程记录与护理记录的一致性。 因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员应 当在抢救后6小时及时据实补记。 护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当按照 规定的内容录入并及时打印、手写签名。
护理患者），每日测绘4次（22:00及2:00时可以不 测绘），至正常3天后改为每天一次。 腋温≥38.6°C者，每4小时测绘一次，正常3天后改 为每天一次。
7岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。
患者外出或请假后的表示方法： • 如病人外出、检查，超过24小时未归，每日在体温
单相应的时间段注“外出”、检查，直至返院。 • 返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在
（4）体温不升时，可将“不升”二字写在 35 ℃以下 。
（5）物理降温30分钟测量的体温以 “○” 表示，划在物理降温前温度的同一纵 格内，以红虚线与降温前温度相连。
体温测量的频次
根据病情变化随时测量。 新入、手术病人每日4次测量体温，连续三天，正常
改为每日1次； 腋温在37.1-38.5°C之间者及危/重病人（包括一级
存在问题
书写的具体要求
体温单填写
、 一 楣栏、一般项目栏、特殊项
目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水 笔书写；数字除特殊说明外，均使 用阿拉伯数字表述，不书写计量单
二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性 别、科别、床号、入院日期、住院病 历号，均使用正楷字体书写。
日期
①住院第一日填写格式为---年---月---日 ②（例如：2007-05-01) ③其余6天，只填写日期填写 -----日 ④遇到新的月份和新加页填写 月-----日（03-
护理文书的作用
5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人
员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、
服务和实行某种患者安全管理的护理行为。
三 基本要求
书写权限要求
5、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名
6、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士 资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本 医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带 教老师/实习护士），需修改时用红色笔修改并签名 及时间。
体温单最近的时间段内。
脉搏
（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/ 分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示 。
（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色 笔在体温符号外划“○”。
脉搏
（3）脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率， 二者之间用红直线填满。 （4）起博心率用“H”表示。
第二次手术时间
体温
（1）40℃－42℃之间的记录： 红色笔在40℃－42℃之间纵向填写：入院、
转入、手术、分娩、出院、死亡，精确到分钟 。转入时间由转入科室填写。Hale Waihona Puke Baidu
体温
（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温 以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”。 （3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用 蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻 温度用蓝线相连。
护理文书的作用
2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病 房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的 依据。 3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者 住院期间的医疗护理过程
护理文书的作用
4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者 的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制
定医疗护理方案的重要依据。