2017护理文书书写规范及要求(最新版)
最新护理文书书写规范
最新护理文书书写规范护理文书书写规范是指在护理工作中，护理人员需按照一定标准和要求来书写各类护理文书，以确保护理记录的准确性、完整性和规范性。
以下是关于最新护理文书书写规范的一些介绍：一、书写规范要求：1.书写清晰、工整：护理人员在书写护理文书时，应使用工整的字迹，字迹清晰可辨，不得使用潦草或模糊的字迹。
2.使用黑色或蓝色水笔：护理文书应使用黑色或蓝色水笔书写，以提高可读性和稳定性。
3.字迹规范：护理人员应注意书写字迹的大小和形状要规范，避免潦草、急促或不清晰的字迹，方便他人阅读。
4.使用技术术语：护理文书中应使用正确的技术术语，避免使用俚语或口语化的表达方式，不得出现拼写错误或语法错误。
5.书写日期和时间：在护理文书中应准确标注日期和时间，记录每次护理的具体时间点和持续时间，以便临床医生和其他护理人员参考。
6.书写人签字：护理人员在完成护理文书后，应在文书末尾签上自己的名字、职称和日期，确保责任明确，方便追溯。
二、护理文书类别的书写规范：1.护理评估报告：护理评估报告是护理工作的基础，应详细记录患者的个人信息、体格检查、生命体征、病情变化等内容，并配以客观准确的数据和描述。
2.护理计划书：护理计划书应包括患者的护理目标、护理措施、预防措施、护理教育等内容，要求条理清晰、逻辑严密。
3.护理执行记录：护理执行记录应详细记录每次护理的具体操作，包括给药、更换导管、疼痛评估等项目，确保护理操作的实施和效果。
4.护理观察记录：在护理观察记录中，应详细和准确地描述患者的症状、体征、感觉和体验等信息，以便临床医生进行诊断和治疗。
5.交接班记录：交接班记录应准确记录前后交接班的护理信息和患者重点关注的问题，以确保信息的连续性和传递的准确性。
6.意外事件报告：意外事件报告应准确记录患者在护理过程中出现的意外事件、事故或差错，确保事后追责和管理。
三、纸质和电子记录的书写规范：1.纸质记录：在纸质护理文书上，应使用黑色或蓝色水笔进行书写，保证字迹的清晰可辨。
护理文书书写规范
02
护理记录单
二，护理记录单
◎楣栏，一般项目栏，特殊项目栏， 均使用黑蓝色笔书写。 ◎使用阿拉伯书中表示
二，护理记录单
楣栏项目包括：姓名，年龄，性别，床号，入院日 期，住院病历号。
一般项目包括：日期，住院天数，手术后天数等 日期：第一日应填年月日，如在同一页遇到新的月 份或年度，则应填写月，日或者年月日。 住院天数：自如院当日开始计数，直至出院。
二，护理记录单
底栏填写内容：血压，体重，身高，尿量，大便，出 入量等。
大便：每24小时记录一次，大便失禁用※表示，灌肠 用E表示，如：1/E表示灌肠后大便一次，1，2/E表 示自行排便一次灌肠后排便2次。
03
医嘱种类
医嘱分类
1.长期医嘱：有效期在24小时以上，医生停止医嘱方可失效
2.临时医嘱：有效期在24小时以内，一般只执行一次，应在 短时间内执行，有的需要立即执行。
一，书写要求
1.护理文书书写一律使用蓝黑笔 2.护理文书书写必须按照客观，真实，及时准确，完整 的，原则内容简明扼要，应用医学术语确切，不得强加 主观判断。 3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，程中出现错别字时，应用同色笔双横 线划在错别字上，不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩盖 或去除原来字迹。
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3.长期备用医嘱（prn)：有效期在24小时以上，有病情需要 时才执行，两次执行应有间隔时间，医生停止医嘱时方可失 效。
4.临时备用医嘱（sos):有效期在12小时以内，只执行一次， 过期尚未执行自动失效。
04 交班报告
交班报告
各班护士掌握本班内病区动态和病情，正 确记录病区内的动态情况。 所有楣栏及所有项目填写完整无遗漏 内容真实完整，书写整洁，使用医学术语 书写顺序：出院，转出，死亡，入院，转 入，手术分娩，危重等顺序。
2017护理文书书写规范及要求(最新版)
护理文书包括
体温单 医嘱单
护理记 录单
手术清 点记录
单
二 护理文书的作用
1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱 单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的 范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规 范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书 规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是 重要的法定资料。
抢救记录
首次护理记录内容（模式）
入院时间、方式、原因 初步诊断 主诉症状 生命体征 护理级别 过敏史 身体健康评估 护理相关阳性体征及表现 护理措施
住院护理记录（模式）
病情变化 主诉症状 手术患者术前、术后情况 与护理相关的特殊阳性化验及特殊用药 护理措施及效果
护理记录书写常见问题
书写水平的问题 关键点反应不详细、不及时或无记录 不使用医学用语、自造用语 文字描述不准确 记录流水帐 记录内容与医嘱不一致 记录内容超出范围
护理记录书写常见问题
错字、别字、漏字 字迹潦草、无法辨认和涂改 不规范编写：继观等 替别人签名 资料不完整 记录不及时 ，未在规定时间内完成 （抢救
书写文字要求
1、 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和 时间，日期用年－月－日，时间采用24小时 制，具体到分钟。 2、 书写应当使用中文、医学术语和通用的外 文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语 句通顺，标点正确。
3、文书中使用的计量单位一律使用中华人 民共 和国法定的计量单位：
米m 、厘米cm 、毫米mm、 微米um、 升L、 毫升ml 、千克kg 、克g、 毫克 mg 、微克ug 、毫米汞柱mmHg
病人）
注意
原则：患者病情变化、特殊检查、 治疗、用药、护理时应随时记 录！！！
护理文书书写规范及要求最新版版
2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病 房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的 依据。 3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者 住院期间的医疗护理过程
精品课件
4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者 的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制
定医疗护理方案的重要依据。
5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人 员在某个时间地点上为患者提供的护理技术 、服务和实行某种患者安全管理的护理行为 。
1.嗜睡 意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后 意识基本正常，或有轻度定向障碍及反应迟钝。
2.意识模糊 患者的时间、空间及人物定向明显障碍，思维不连贯， 常答非所问，错觉可为突出表现，幻觉少见。
3.昏睡 患者处于较深睡眠，不能对答，对伤害性刺激如针刺、压眶 等会躲避或被唤醒，但旋即又熟睡。
精品课件
书写文字要求
1、 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，日期用年－月－日，时间采用 24小时制，具体到分钟。 2、 书写应当使用中文、医学术语和通用 的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述 准确，语句通顺，标点正确。
精品课件
3、文书中使用的计量单位一律使用中华人民共 和国法定的计量单位：
精品课件
大便
（1）单位：克（g）或次/日。 （2）记录频次：将24小时大便次数或总量记录 在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
精品课件
（3）其他情况： • 灌肠后大便以“E”表示，N/E，例
：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示 灌肠后无排便；1 2/E表示自行排便 1次，灌肠后又排便2次；1/2E表示2 次灌肠后解一次 • ※/E”表示灌肠后大便多次 • “※”表示大便失禁
淮北医院护理组
1_2017护理文书书写规范及要求(最新版) 李婷
内容
10科别应使用医院统一名称。 11为保持医疗及护理记录的一致性，负责护士应与 主管医师多沟通和交流，避免引起不必要的误会和 纠纷。 12各临床护理单元在2013年6月份起从手写记录过渡 到电子版记录，各记录满页后请打印放至病历夹内， 方便各级人员随时查看，当在病人出院时归入医疗 病历中，交病案室保存。 13制订并落实护理文件书写检查考核标准及奖惩细 则。
P-problem(问题)
I-intervention(介入、干预、 调停)
O-outcome(效果)
护理记录书写常见问题
影响记录真实性的问题 编造数据、涂改内容或提前记录 影响记录准确性的问题; 出入量记录及计算有误 书写笔误 医生护士记录不统一
护理记录书写常见问题
书写水平的问题 关键点反应不详细、不及时或无记录 不使用医学用语、自造用语 文字描述不准确 记录内容与医嘱不一致 记录内容超出范围
其他情况： • 灌肠后大便以“E”表示，N/E，例：
1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示 灌肠后无排便；1 2/E表示自行排便 1次，灌肠后又排便2次；1/2E表示 2次灌肠后解一次 • ※/E”表示灌肠后大便多次 • “※”表示大便失禁 • “☆”表示人工肛门
护理记录单
病情记录要点：运用P—I—O思路 描述
体温测量的频次
根据病情变化随时测量。 新入、手术病人每日4次测量体温，连续三天，正常
改为每日1次； 腋温在37.1-38.5°C之间者及危/重病人（包括一级
护理患者），每日测绘4次（22:00及2:00时可以不 测绘），至正常3天后改为每天一次。 腋温≥38.6°C者，每4小时测绘一次，正常3天后改 为每天一次。
1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱 单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的 范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规 范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书 规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是 重要的法定资料。
护理文书书写规范
2、普通患者护理记录：指除危、重或特级护理
患者以外的其他患者。有首次入院记录；有医 嘱观察项目书写护理记录；病情 范
危重护理记录是护士根据医嘱和病情 对患者在住院期间护理过程的客观记录， 根据病情针对性地记录患者的症状、情绪 、心理、饮食、睡眠、大小便及患者新出 的症状、体征等。针对病情所实施的治疗
（二）体温单
5、体温单存在的问题： （1）生命体征数值与护理记录、首次病程记录不一致 （2）发热病人未加测体温，≥39℃无降温体温 （3）入院时间与护理记录、医嘱单时间不一致 （4）漏录入入院、出院、手术、转出、死亡时间。死 亡时间与医嘱不一致 （5）未记录血糖、体重或药物过敏史。
谢 谢 聆 听！
（一）医嘱单
4、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，因抢救
急危患者需要执行口头医嘱时，应当复诵一遍确 定无误后执行，抢救结束后医师应当即刻据实补 记医嘱，由执行护士签字并注明时间。
（二）体温单
1、护士每日录入患者在相应时间内测定的体温、脉搏 或心率呼吸次数。
2、心电监测心率，未测脉率，体温单上应绘制心率。
三、护理记录书写存在的问题
15、现病史太简单，缺乏与诊断有关的阳性资料。 16、各项护理操作填写不完整 17、对病人的心理问题描述不够重视 18、病情的记录针对性不强，不能反映病情变化 19、评估不完整，不准确，与实际病情不符 注意：一页内出现错别字或修改达三处以上（含三处）
须重新书写护理记录单
四、如何写好护理记录
一、书写规范及要求：
8、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员
应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
9、日期栏：住院日期首页及跨年度第一日应填写年、月、 日。其余写月、日。采用24小时制。 10、转科时科别、床号用向右的箭头表示。
护理文书书写规范及要求
护理文书书写的基本要求1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写（具体见各单要求）。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过 2 处，任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。
修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。
保持原记录清楚可辨。
6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后 6 小时内据实及时补记，并加以注明。
7、文书记录时间用北京时间 24 小时制记录。
使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。
9、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期（临时）医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单（一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列）、其他专科护理记录单 ( 如：脑外科观察记录单 ) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。
10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。
11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。
护理文书书写规范及要求(最新版)
（3）其他情况： • 灌肠后大便以“E”表示，N/E，例：
1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌 肠后无排便；1 2/E表示自行排便1 次，灌肠后又排便2次；1/2E表示2 次灌肠后解一次 • ※/E”表示灌肠后大便多次 • “※”表示大便失禁 • “☆”表示人工肛门
体重
（1）单位：千克（kg）。
修改要求
4、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字
上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方 修改，并注明时间，签名。不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹（注：上级护理人 员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任， 修改时用红色水笔修改并签名及时间）。
其他
确保医疗病程记录与护理记录的一致性。 因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员 应当在抢救后6小时及时据实补记。 护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当按 照规定的内容录入并及时打印、手写签名。
护理记录单
（九）皮肤：完好、受损（皮疹、压疮、皮下 出血等）。
（十）管路护理 根据患者置管情况填写，如静 脉置管、导尿管、引流管等。
十一、病情观察记录的内容
患者意识 病情变化 仪器的设定参数或模式 管道及引流的性质 疾病观察的要点 护理措施
特殊用药：记录用药名称、剂量、速 度、时间及途径。
（5）“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示， 长期留置尿管尿量记录：量/ C+ /时间（小时 数），如：3000/ C+/20；如满24小时则不需写 时间，如：3000/ C+。
大便
（1）单位：克（g）或次/日。 （2）记录频次：将24小时大便次数或总量记录 在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
护理记录单
护理记录单
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书是医疗护理过程中所形成的文字、符号、图表等资料的总和。
它是医疗文书的重要组成部分，也是衡量医疗、护理质量的重要标准和法定性文件。
为确保护理质量，护士必须熟练掌握护理文书书写内容及要求，并严格执行护理文书管理制度，防范护患纠纷。
一、护理文书书写基本要求一）书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。
二）使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写（有特殊要求时除外）。
三）由注册护士书写。
实、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签名。
进修护士经医疗机构确认。
具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录。
四）书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错字时，用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时问并签全名，保持原记录清晰可辨。
不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
五）按照规定内容书写，书写者必须签全名。
各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码（设置于各表格底部居中）均应认真填写，不得漏写。
六）使用医学术语。
通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
使用阿拉伯数字书写日期。
日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。
文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
七）因抢救危急患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明（抢救完成时间和补记时间）。
八）各项护理记录均需填写齐全，内容完整。
应体现患者病情动态变化，包括病情观察情况、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必须及时并签全名。
九）为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医师沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符。
做到“谁实施，谁记录；谁签字，谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。
2017护理文书书写规范
三、护理记录书写的原则
1、护理查体的客观性
பைடு நூலகம்
2、书写内容的完整性
3、书写时间的及时性
4、文字表述的准确性
5、病情观察的动态性
6、护理措施的专科性
7、护护、医护书写的一致性
8、专业术语的规范性等
四、护理文书书写规范的基本要求
1.书写规范 文书书写应当内容客观、真实、准确，表述 通顺、语句精炼、重点突出、层次分明；书写工整、清 楚、不超过格线，若出现错字、错句，应在错字、错句 上用双横线标识，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等 方法抹去原来的字迹；标点符号引用正确。
2.记录及时 因抢救急危重症未能及时记录的，当班护士 应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间 和补记时间。
3.内容、格式正确 记录应用中文和医学术语，记录后记 录者签全名。记录时间采用24小时制。每项记录字、行 之间不得留有空格。
护理文书书写规范的基本要求
4.记录者的合法身份 实习生及试用期的护士书写的护理 记录，需由带教老师审阅修改并以分子形式签名，如 “老师名∕学生名” 。
。
皮试结果
遵医嘱做皮试后记录在相应栏内，做多个皮试后在“其它”栏正确记录。
六、医嘱单记录要求
医嘱是医生在医疗活动中下达的医学指令。护士必须及时、正确的执行医嘱， 对有疑问的医嘱，护士应与主管医生或值班医生沟通，确认无误后在执行。
医嘱包括长期医嘱和临时医嘱。医嘱的内容主要包括：护理常规、护理级别、 饮食、隔离种类、各种检查、治疗、以及药物的名称、剂量、用法等。医嘱 内容及起始、停止应当由有资质的医生下达在电子医嘱单上，并由有资质的 护士执行，医生、护士应及时签名。
2017年护理文书书写规范
2017年护理文书书写规范护理文书书写规范为进一步规范我院护理文书的书写及管理，提高临床护理质量，维护医患双方合法权益，适应相关法规要求，我院护理质量管理委员会经讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。
一、护理文书书写的基本要求1.护理文书书写要客观、真实、准确、及时、完整、清晰，使用中文和医学术语，避免使用自编略语、俗语、惯语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
2.护理文书的眉栏应逐项填全，具体内容根据患者病情等进行填写。
3.手写护理文书应统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。
出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
4.护理文书书写应按照规定内容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。
实护士、试用期护士书写的病历，应经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。
进修护士经考核合格后可独立书写护理文书，考核不合格者应经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。
无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。
5.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应在抢救后6小时内据实补记。
6.护理文书书写的时间统一采用24h制，如下午2点则书写为14：00.7.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体，不得擅自变更，应对操作人员设置使用权限，操作人员对本人权限使用负责。
书写时对同一患者的相同信息可以复制，但复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
二、护理病历书写的主要内容1.体温单（电子版）2.护理记录单（电子版）2.1内科、外科、妇产科、儿科用的护理记录单2.2母婴同室婴儿护理记录单3.入院评估单（电子版）3.1内科、外科、儿科、妇科用的入院护理评估记录单3.2产科入院护理评估记录单4.输血安全记录单5.压疮危险因素评估及预防护理措施记录单适用于评分低于18分的患者。
护理文书书写规范
同时，医院和科室也应该加强护理文书书写规范的管理和培训，建立完善的质量控制体系，确保护理文书的真实、完整、规范和安全
通过共同努力，为病人提供更加优质、高效的医疗服务
护理文书书写规范是提高护理质量和保障病人权益的重要保障
每一位护理人员都应该充分认识到护理文书的重要性，严格遵守书写规范，不断提高书写水平
保护隐私：应注意保护病人的隐私，避免泄露个人信息和敏感数据
护理文书书写的常见问题及注意事项
规范签名：签名应规范、清晰，注明日期和时间
01
核对内容：在书写过程中，应核对内容是否准确、完整，避免出现遗漏或错误
02
特殊情况说明：对于特殊情况或突发事件，应详细说明情况、处理应遵循相关法律法规的要求，如《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等
护理文书书写的常见问题及注意事项
护理文书书写的常见问题及注意事项
在护理文书书写过程中，可能会遇到一些常见问题，需要注意以下事项
时间格式：时间应按照规定格式书写，如"2023-07-06 14:30"的形式
用词准确：用词应准确、专业，避免使用模糊或含糊不清的词语
记录及时：应及时记录病人的病情变化和护理措施，避免遗漏或延误
护理文书的意义和价值
记录病人病情
护理文书详细记录了病人的病情变化、治疗措施和护理过程，为医生对病人的诊断和治疗提供了重要的参考依据
保障病人权益
通过护理文书的书写和管理，能够有效地保护病人的隐私权、知情权等合法权益，提高病人的满意度和信任度
提高护理质量
促进医护沟通
辅助教学和科研
应对医疗纠纷
结语
结语
04
保存和管理：护理文书应及时归档保存和管理，避免丢失或损坏。同时，也应定期进行整理和更新，以便随时查阅和使用
护理文书书写规范2017.9
转入患者连续评估，不用重新创建评 估单。
跌倒、坠床风险因素评估表
跌倒、坠床风险因素评估表
危重（大手术）风险评估及预防措施记录单
1、病危、病重患者由责任护士本班 完成
2、大手术患者、年龄65岁以上的腰 椎、关节置换术，由责任护士本班完 成
危重（大手术）风险评估及预防措施记录单
工作态度的反映，也是护士为病人提 供安全、优质服务的主要依据。准确 、客观的书写护理文书仍然是我们继 续学习的一项技能。
思考题： 1、护理文书包括哪些？ 2、书写护理文书的基本要求？ 3、各类评估单完成的时间？
谢谢！
首次与出院患者护理记录单 是对患者入院时的基本情况、生 命体征、意识、精神状态、过敏史等 给予的客观评估、出院小结及护理指 导。
要求：本班完成
首次与出院患者护理记录单
首次与出院患者护理记录单
Barthel指数（BI）评定表
1、对患者日常生活活动的功能状态 进行评估，得分取决于对一系列独立 行为的评估，总分范围在0～100分。 2、根据患者实际情况，护士在评价 内容分值的空白处写入实际分值。并 根据总分对应（自理能力分级表）的 得分做出自理能力等级的依赖程度， 在相应的能力分级项目上打钩.
疼痛评估表 4、＞3分＜5分每日评估1次，特殊情 况按医嘱执行疼痛评估。
5、进行疼痛治疗的口服用药1小时后 评估。
6、静脉或肌肉注射止痛药物30分钟 后评估并记录。
疼痛评估表
非甾体类药物：醋氯芬酸分散片、布洛芬缓释胶囊、双氯 芬酸缓释片、对已酰氨基酚栓（退热栓） 等。
强阿片类药物：盐酸羟考酮缓释片、注射用盐酸瑞芬太尼、 枸橼酸舒芬太尼注射液、枸橼酸芬太尼注射液、地佐辛注射液、 喷他中辛注射液、硫酸吗啡缓释片、硫酸吗啡注射液、盐酸吗 啡注射液等。
护理文书书写规范
护理文书书写规范
一、护理文书的书写规范
1、护理文书应按照国家统一规定的护理文书格式进行书写，以保证文件的完整性和规范性。
2、护理文书应使用正规的文字书写，文字要清晰，不可潦草书写。
3、护理文书应按照时间顺序书写，每项内容应详细书写，不可简略、模糊或遗漏。
4、护理文书应按照国家规定的格式书写，文件应用正规的纸张，字体要清晰，印刷质量要求高。
5、护理文书书写完毕后，应由主管护士审核，并由护士长签字，最后由护士站长签字，以确认文书的真实性和有效性。
二、注意事项
1、护理文书书写应符合护理文书的格式要求，要求文字清晰，不可潦草书写。
2、护理文书书写应记录客观事实，不可添加个人观点或偏见。
3、护理文书应严格按照护理文书的格式要求书写，文件应用
正规的纸张，字体要清晰，印刷质量要求高。
4、护理文书应定期检查，及时发现问题，及时修改，以保证
护理文书的完整性和真实性。
5、护理文书书写完毕后，应由主管护士审核，并由护士长签字，最后由护士站长签字，以确认文书的真实性和有效性。
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存在问题
书写的具体要求
体温单填写
、 一 楣栏、一般项目栏、特殊项
目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水 笔书写；数字除特殊说明外，均使 用阿拉伯数字表述，不书写计量单
二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性 别、科别、床号、入院日期、住院病 历号，均使用正楷字体书写。
日期
①住院第一日填写格式为---年---月---日 ②（例如：2007-05-01) ③其余6天，只填写日期填写 -----日 ④遇到新的月份和新加页填写 月-----日（03-
护理患者），每日测绘4次（22:00及2:00时可以不 测绘），至正常3天后改为每天一次。 腋温≥38.6°C者，每4小时测绘一次，正常3天后改 为每天一次。
7岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。
患者外出或请假后的表示方法： • 如病人外出、检查，超过24小时未归，每日在体温
单相应的时间段注“外出”、检查，直至返院。 • 返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在
呼吸
（1）呼吸用蓝笔以阿拉伯数字在体温单呼吸栏内的 规定地方交错填写，第一次记录在上方。使用呼吸 机患者的呼吸以R表示，在体温单相应呼吸栏内30
次横线下顶格用蓝笔画R。
血压
（1）单位: 毫米汞柱（mmHg）。 （2）记录方式：收缩压/舒张压。 （3）记录频次： ① 新入院患者及时测量血压并记录，常规每周测量并
护理文书的作用
5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人
员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、
服务和实行某种患者安全管理的护理行为。
三 基本要求
书写权限要求
5、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名
6、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士 资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本 医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带 教老师/实习护士），需修改时用红色笔修改并签名 及时间。
26） ⑤遇到新的年度，写年----月-----日
手术天数
手术病人当日用红笔在40℃-42℃相应时 间栏内填写手术（不写时间），手术次 日开始记数，连续填写14日。如在14日 内患者行第二次手术，则将第1次手术 天数作为分母，第二次手术天数作为分 子填写，直到二次手术的第十四天止， 如： 2/8 第一次手术时间
记录一次。
② 余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压 需标注。
③ 栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在 空格栏或护理记录单
特殊项目栏
入量
（1）单位：毫升（ml）。 （2）记录频次：将24小时总入量记录在相应日 期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际 时间记录：量/时间（小时数），如1500/13。
书写文字要求
1、 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，日期用年－月－日，时间采用 24小时制，具体到分钟。 2、 书写应当使用中文、医学术语和通用 的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述 准确，语句通顺，标点正确。
3、文书中使用的计量单位一律使用中华人 民共 和国法定的计量单位：
米m 、厘米cm 、毫米mm、 微米um、 升L、 毫升ml 、千克kg 、克g、 毫克 mg 、微克ug 、毫米汞柱mmHg
护理文书的作用
2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病 房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的 依据。 3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者 住院期间的医疗护理过程
护理文书的作用
4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者 的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制
定医疗护理方案的重要依据。
护理文书书写规范
华坪县人民医院骨科 谭清花
华坪县人民医院护理文书书写制度
1、严格按护理文书书写规范执行 。
2、记录认真、及时、准确、完整 、真实。
3、眉栏项目填写齐全。 4、内容简明扼要，要确切运用医
学术语。 5、文理通顺、字迹清楚、端正，
一概念
护理文书包括
二 护理文书的作用
1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱 单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的 范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规 范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书 规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是 号：以红点“●”表示，每小格为4次/ 分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示 。
（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色 笔在体温符号外划“○”。
脉搏
（3）脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率， 二者之间用红直线填满。 （4）起博心率用“H”表示。
第二次手术时间
体温
（1）40℃－42℃之间的记录： 红色笔在40℃－42℃之间纵向填写：入院、
转入、手术、分娩、出院、死亡，精确到分钟 。转入时间由转入科室填写。
体温
（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温 以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”。 （3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用 蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻 温度用蓝线相连。
出量（尿量 ）
（1）单位：毫升（ml）或次/日。
（2）包括尿量、呕吐量、大便、各种引 流液等等
（3）记录方法：将24小时小便次数或总 量记录前一日 期栏内 。不足24小时按 实际时间记录：量/小时数。
（4）体温不升时，可将“不升”二字写在 35 ℃以下 。
（5）物理降温30分钟测量的体温以 “○” 表示，划在物理降温前温度的同一纵 格内，以红虚线与降温前温度相连。
体温测量的频次
根据病情变化随时测量。 新入、手术病人每日4次测量体温，连续三天，正常
改为每日1次； 腋温在37.1-38.5°C之间者及危/重病人（包括一级
修改要求
4、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字
上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方 修改，并注明时间，签名。不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹（注：上级护理人 员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任 ，修改时用红色水笔修改并签名及时间）。
其他
确保医疗病程记录与护理记录的一致性。 因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员应 当在抢救后6小时及时据实补记。 护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当按照 规定的内容录入并及时打印、手写签名。