围手术期抗凝药物的使用
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围手术期规范化抗凝治疗
神经内科：王丽君
围手术期抗凝治疗管理
围手术期 抗凝治疗管理
出血风险
栓塞风险
手术出血风险的评价标准
缺血性卒中围手术期抗血小板药物应用中国专家共识2016 2017 ACC非瓣膜病房颤患者围手术期抗凝管理决策的专家共识
围手术期出血风险评估及处理 中国实用内科医学杂志
术后重启抗凝治疗的策略
①确保手术部位完全止血； ②考虑出血后果，尤其是出血高风险手术，如开放性心脏手术、颅内手术、或脊柱手术；
③考虑患者个体因素，其可使患者易于发生出血并发症（如出血体质、血小板功能异常、抗血小板药 物）。
术后重启DOAC抗凝治疗的策略
①手术部位完全止血后，考虑具体手术出血并发症，评估个体患者出血风险因 素，以及术者和一线医务人员共同参与确定重启抗凝治疗。 ②如果手术后出血风险低，需临时中断抗凝治疗，术后当日恢复全剂量DOAC 治疗是合理的。
原则同上
应根据个体风险以及手术或介入的性质考虑是否桥接治疗
急诊手术紧急处理原则
术前口服拜阿司匹林及氯吡格雷等抗血小板聚集药物的患者，若需急诊手术， 可予以输注单采血小板或其它止血药物（抗纤溶药物、重组凝血因子） 对于术前口服华法林等药物的病人，若需急诊手术，而INR比值明显延长，可以 给予维生素K 2-4mg 静脉注射， 输注新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物 对于特殊的病人如抗血小板药物治疗不可长期停药的情况下，建议优先使用替罗非班， 起效快（5min），半衰期短（2h）。
椎管内麻醉
阿司匹林治疗不增加椎管内麻醉的出血风险，建议需要阿司匹林治疗的患者在椎管内 麻醉期间继续应用阿司匹林治疗。 其他抗栓药物或阿司匹林与其他抗栓药物联用均有增加椎管内麻醉脊髓血肿的风险。
骨科手术
阿司匹林可能增加骨科手术围手术期的出血，但并不增加出血相关的并发症发生率和病死 率，同时鉴于阿司匹林可以用于骨科围手术期静脉血栓栓塞的预防，因此建议需要阿司匹 林治疗的患者在骨科围手术期继续应用阿司匹林治疗。
抗栓及抗凝药物
抗血小板聚集 （拜阿司匹林、氯吡格雷等） 抗凝药物（维生素K拮抗剂华法林，凝血酶抑制剂，凝血因子抑制剂等）
抗血小板聚集药物
阿司匹林 氯吡格雷 抑制TXA2 2-15h ADP受体 拮抗剂 6h 7-10d 5-7d
抗凝药物
华法林 低分子 肝素 新型抗 凝药物 维生素 K拮抗 剂 抑制Xa 和IIa因 子 凝血酶 或Xa抑 制剂 72h 2-4h 1-4h 36-42h 2-5d 4-7h 7-12h
①确认完全止血，考虑手术特异性出血并发症，评价患者特异性出血因素，以及术者和一线医务人员参 与重启抗凝治疗决策； ②手术后出血风险较低，如果有指证，注射抗凝治疗可于术后24 h内启动，术者与治疗团队要协 作； ③手术后出血风险较高，注射抗凝治疗应至少延迟至术后48~72 h； ④当重启VKA治疗时，桥接期间需要仔细监测INR以降低出血风险； ⑤当INR达到目标范围（≥2.0），应停用LMWH或UFH；由于阿加曲班使INR升高，故当使用 阿加曲班时需修改该方案。
③如果手术后出血风险高，达到完全止血后，恢复DOAC治疗前等待至48~72 h是合理的。
④DOAC的剂量应该反映术后肾功能。
⑤通常不需注射抗凝剂桥接治疗。
机械心脏瓣膜病围手术期抗凝治疗
危险分层 非常高的血栓形成风险
任何二尖瓣假体，任何笼式球或倾斜 盘主动脉瓣假体，6个月内中风或TIA 发作
高血栓风险
谢谢大家
王丽君
服用新型抗凝药物的术前停药
服用华法林的桥接治疗
1 血栓栓塞低风险的患者（每年＜5%），即CHA2DS2-VASc积分≤4以及无缺血性卒中、 TIA、全身性栓塞病史，术前可停用VKA及术后恢复治疗，不需要桥接治疗。
2 对服用VKA以及血栓栓塞风险中等的患者（每年风险5%~10%），即CHA2DS2-VASc积 分5-6分，或既往缺血性卒中、TIA、或外周动脉栓塞史（3个月或数月前），桥接治疗合适 性的共识声明，应评估患者的出血风险以决定是否桥接治疗：①如果出血风险增加， 推荐中断VKA而不桥接；②如无明显出血风险，对既往卒中、TIA、全身栓塞患者，考虑使 用注射抗凝剂进行围手术期桥接治疗（通过临床判断可能桥接），对既往无卒中、 TIA、全身栓塞患者，不建议使用注射抗凝剂进行围手术期桥接治疗（通过临床判断可能不 桥接）。
中度血栓形成风险
双盲主动脉瓣假体和以下一种或多种 危险因素：心房颤动、中风或TIA病史 ，高血压，糖尿病，充血性心力衰竭 ，年龄大于75岁
双心瓣主动脉假体无房颤，无其他危 险因素
机械心脏瓣膜病围手术期抗凝治疗
危险分层 非常高的血栓形成风 险 高血栓风险 中度血栓形成风险
应采用普通肝素（UFH）静脉注射或低分子量肝素（LMWH）皮下注射的 方式进行桥接治疗 如果患者采用 UFH 作为桥接治疗，应在术前 4～6 小时 停止 UFH 治疗 如果患者采用 LMWH 作为桥接治疗，应在术前约 24 小时 最后一次给药 如果患者采用 LMWH 作为桥接治疗并且接受出血风险较高 的手术，应在术后 48～72 小时开始重新给药 。
冠状动脉旁路移植手术
· 建议CABG围手术期继续应用阿司匹林治疗。
· 建议术前停用氯吡格雷5～7 d，术后可以考虑尽早添加氯吡格雷治疗。
血管支架植入患者的围手术期抗栓
· 建议择期手术推迟至冠脉支架治疗6个月后进行。 · 考虑到冠脉支架后6个月内停用双重抗血小板治疗可能会导致严重的后果，建议冠脉支架治疗 6个月内需要手术治疗的患者在围手术期继续应用双重抗血小板治疗，但要充分考虑到双重抗血小板 治疗可能增加围手术期的出血风险，并与患者及家属充分沟通。
有限的证据表明阿司匹林与肝素联合用于骨科围手术期似乎是安全的，目前没有证据表明抗凝药 物可以代替阿司匹林用于骨科围手术期卒中事件的预防。
腹部手术
抗血小板药物很可能不增加腹腔镜手术围手术期的出血并发症，建议需要抗血小板药物治疗的 患者在腹腔镜手术围手术期继续应用阿司匹林药物治疗。
抗血小板药物可能增加普通腹部手术围手术期的出血风险，建议卒中低风险的患者在普通腹部 手术前停用阿司匹林7—10 d；建议高卒中风险患者在普通腹部手术围手术期继续应用抗血小板药 物治疗，但要告知患者可能增加围手术期的出血风险。
缺血性卒中围手术期抗血小板药物使用的策略
围手术期栓塞风险评估
既往有卒中病史，特别是近9个月内发生的卒中， Essen评分大于3分皮肤科围手术期 建议需要抗血小板药物的患者在围手术期继续应用抗血小板药物治疗。 2 眼科手术 白内障围手术期应用抗血小板药物可能不增加出血风险，建议需要抗血小板药物的患者在白内 障手术围手术期继续应用抗血小板药物治疗。 玻璃体视网膜手术围手术期应用抗血小板药物可能增加出血风险，建议卒中低风险患者术前停 用阿司匹林7—10 d，卒中高风险患者围手术期继续应用单药抗血小板治疗。 青光眼手术围手术期应用抗血小板药物很可能增加出血风险，建议卒中低风险患者术前停用阿 司匹林7～10 d；建议卒中高风险患者在围手术期可以考虑继续应用抗血小板药物，但要充分告知患者 很可能会增加围手术期的出血风险。
桥接治疗：有创性操作前和（或）之后停用口服抗凝药物而用皮下或静脉注射抗凝剂替代的过 程 CHA2DS2-VASc量表 HAS-BLED积分
CHA2DS2-VASc量表
HAS-BLED评分
服用华法林的术前管理(中断VKA治疗原则)
①临床后果不重要出血风险或低危出血风险的手术，同时不合并出血风险增加的患者因素， 不应中断VKA治疗。 ②中高危出血风险的手术；或手术出血风险不确定但合并出血风险增加的患者因素，应中 断VKA治疗。 ③临床后果不重要出血风险或低危出血风险的手术，但合并出血风险增加的患者因素；或 手术出血风险不确定但不合并出血风险增加的患者因素，依据临床判断以及与手术医生协 商后，考虑中断VKA治疗。
④该共识决策适用于择期计划手术患者，非亚急诊或急诊患者
⑤中断和恢复维生素K拮抗剂（VKA）治疗推荐特指华法林，因为其是美国最常用VKA，如果 美国之外的国家，应明确该VKA的药代动力学并行相应调整；
⑥该共识假设临床医生从开处方医生、心脏病专家、手术医生获取额外信息，指导临床判断， 需结合患者意愿
非瓣膜病房颤患者的围手术期抗凝治疗中的概念
· 鉴于上述证据主要来自于冠脉支架的研究，目前缺乏其他外周血管支架及脑血管支架植入后围 手术期处理的循证证据，因此无法对这部分患者做出推荐，针对这部分患者可以参考关于冠脉支架的 推荐酌情处理。
2017非瓣膜病房颤患者的围手术期抗凝治疗共识
①该决策仅适用于NVAF患者； ②该共识假设患者具有抗凝治疗的适应证，并使用合适剂量的抗凝药物 ③该共识假设患者未同时服用抗血小板药物；
术后重启抗凝治疗的策略
如果使用常规治疗剂量，多数情况手术后最初24 h内可重新VKA治疗。
①卒中或血栓栓塞事件中高危风险患者，可考虑术后注射抗凝剂桥接治疗； ②出血风险高危的患者，术后应恢复VKA治疗（多数情况患者使用常规治疗剂量）而不使用注射抗凝剂 桥接。
术后重启抗凝治疗的策略
血栓风险中高危患者手术后注射抗凝治疗启动的共识声明
3 CHA2DS2-VASc积分7-9分或近期缺血性卒中、TIA或全身血管栓塞（近3个月内），应 考虑注射用抗凝剂桥接治疗
服用华法林的桥接治疗的策略
①虽然UFH或LMWH最常用于桥接治疗，但是肝素诱导血小板减少症急性活动期或有既往史的患者，应 依据医院策略以及肝肾功能选择使用非肝素类抗凝剂； ②到INR低于治疗范围时（如NVAF患者＜2.0）开始使用注射抗凝治疗； ③术前≥4 h停用UFH，UFH的残余抗凝作用可用aPTT检测； ④术前至少24 h停用LMWH，LMWH的残余抗凝作用可用LMWH特异性抗Xa因子试验检测。
手术出血风险的分层
缺血性卒中围手术期抗血小板药物应用中国专家共识2016
手术出血风险的分类
①无临床意义的出血风险
②手术出血风险低 ③手术出血风险不确定 ④中高出血风险
2017 ACC非瓣膜病房颤患者围手术期抗凝管理决策的专家共识，中国循证心血管医学杂志.2017,19:11
手术出血风险的分类
2017 围手术期出血风险评估及处理，中国实用内科医学杂志.2017,37，02:108-112
服用华法林的术前管理(中断VKA治疗方法)
①INR值1.5~1.9的患者，如要求INR降至正常则术前应停用VKA 3~4 d ②INR值2.0~3.0的患者，术前应停用VKA 5 d。 ③INR值＞3.0的患者，术前应至少停用VKA 5 d。 ④VKA维持量较大（7.5~10 mg/d或更大）或INR较快降至正常的患者，术前可能需停用 VKA较短时间
围手术期规范化抗凝治疗
神经内科：王丽君
围手术期抗凝治疗管理
围手术期 抗凝治疗管理
出血风险
栓塞风险
手术出血风险的评价标准
缺血性卒中围手术期抗血小板药物应用中国专家共识2016 2017 ACC非瓣膜病房颤患者围手术期抗凝管理决策的专家共识
围手术期出血风险评估及处理 中国实用内科医学杂志
术后重启抗凝治疗的策略
①确保手术部位完全止血； ②考虑出血后果，尤其是出血高风险手术，如开放性心脏手术、颅内手术、或脊柱手术；
③考虑患者个体因素，其可使患者易于发生出血并发症（如出血体质、血小板功能异常、抗血小板药 物）。
术后重启DOAC抗凝治疗的策略
①手术部位完全止血后，考虑具体手术出血并发症，评估个体患者出血风险因 素，以及术者和一线医务人员共同参与确定重启抗凝治疗。 ②如果手术后出血风险低，需临时中断抗凝治疗，术后当日恢复全剂量DOAC 治疗是合理的。
原则同上
应根据个体风险以及手术或介入的性质考虑是否桥接治疗
急诊手术紧急处理原则
术前口服拜阿司匹林及氯吡格雷等抗血小板聚集药物的患者，若需急诊手术， 可予以输注单采血小板或其它止血药物（抗纤溶药物、重组凝血因子） 对于术前口服华法林等药物的病人，若需急诊手术，而INR比值明显延长，可以 给予维生素K 2-4mg 静脉注射， 输注新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物 对于特殊的病人如抗血小板药物治疗不可长期停药的情况下，建议优先使用替罗非班， 起效快（5min），半衰期短（2h）。
椎管内麻醉
阿司匹林治疗不增加椎管内麻醉的出血风险，建议需要阿司匹林治疗的患者在椎管内 麻醉期间继续应用阿司匹林治疗。 其他抗栓药物或阿司匹林与其他抗栓药物联用均有增加椎管内麻醉脊髓血肿的风险。
骨科手术
阿司匹林可能增加骨科手术围手术期的出血，但并不增加出血相关的并发症发生率和病死 率，同时鉴于阿司匹林可以用于骨科围手术期静脉血栓栓塞的预防，因此建议需要阿司匹 林治疗的患者在骨科围手术期继续应用阿司匹林治疗。
抗栓及抗凝药物
抗血小板聚集 （拜阿司匹林、氯吡格雷等） 抗凝药物（维生素K拮抗剂华法林，凝血酶抑制剂，凝血因子抑制剂等）
抗血小板聚集药物
阿司匹林 氯吡格雷 抑制TXA2 2-15h ADP受体 拮抗剂 6h 7-10d 5-7d
抗凝药物
华法林 低分子 肝素 新型抗 凝药物 维生素 K拮抗 剂 抑制Xa 和IIa因 子 凝血酶 或Xa抑 制剂 72h 2-4h 1-4h 36-42h 2-5d 4-7h 7-12h
①确认完全止血，考虑手术特异性出血并发症，评价患者特异性出血因素，以及术者和一线医务人员参 与重启抗凝治疗决策； ②手术后出血风险较低，如果有指证，注射抗凝治疗可于术后24 h内启动，术者与治疗团队要协 作； ③手术后出血风险较高，注射抗凝治疗应至少延迟至术后48~72 h； ④当重启VKA治疗时，桥接期间需要仔细监测INR以降低出血风险； ⑤当INR达到目标范围（≥2.0），应停用LMWH或UFH；由于阿加曲班使INR升高，故当使用 阿加曲班时需修改该方案。
③如果手术后出血风险高，达到完全止血后，恢复DOAC治疗前等待至48~72 h是合理的。
④DOAC的剂量应该反映术后肾功能。
⑤通常不需注射抗凝剂桥接治疗。
机械心脏瓣膜病围手术期抗凝治疗
危险分层 非常高的血栓形成风险
任何二尖瓣假体，任何笼式球或倾斜 盘主动脉瓣假体，6个月内中风或TIA 发作
高血栓风险
谢谢大家
王丽君
服用新型抗凝药物的术前停药
服用华法林的桥接治疗
1 血栓栓塞低风险的患者（每年＜5%），即CHA2DS2-VASc积分≤4以及无缺血性卒中、 TIA、全身性栓塞病史，术前可停用VKA及术后恢复治疗，不需要桥接治疗。
2 对服用VKA以及血栓栓塞风险中等的患者（每年风险5%~10%），即CHA2DS2-VASc积 分5-6分，或既往缺血性卒中、TIA、或外周动脉栓塞史（3个月或数月前），桥接治疗合适 性的共识声明，应评估患者的出血风险以决定是否桥接治疗：①如果出血风险增加， 推荐中断VKA而不桥接；②如无明显出血风险，对既往卒中、TIA、全身栓塞患者，考虑使 用注射抗凝剂进行围手术期桥接治疗（通过临床判断可能桥接），对既往无卒中、 TIA、全身栓塞患者，不建议使用注射抗凝剂进行围手术期桥接治疗（通过临床判断可能不 桥接）。
中度血栓形成风险
双盲主动脉瓣假体和以下一种或多种 危险因素：心房颤动、中风或TIA病史 ，高血压，糖尿病，充血性心力衰竭 ，年龄大于75岁
双心瓣主动脉假体无房颤，无其他危 险因素
机械心脏瓣膜病围手术期抗凝治疗
危险分层 非常高的血栓形成风 险 高血栓风险 中度血栓形成风险
应采用普通肝素（UFH）静脉注射或低分子量肝素（LMWH）皮下注射的 方式进行桥接治疗 如果患者采用 UFH 作为桥接治疗，应在术前 4～6 小时 停止 UFH 治疗 如果患者采用 LMWH 作为桥接治疗，应在术前约 24 小时 最后一次给药 如果患者采用 LMWH 作为桥接治疗并且接受出血风险较高 的手术，应在术后 48～72 小时开始重新给药 。
冠状动脉旁路移植手术
· 建议CABG围手术期继续应用阿司匹林治疗。
· 建议术前停用氯吡格雷5～7 d，术后可以考虑尽早添加氯吡格雷治疗。
血管支架植入患者的围手术期抗栓
· 建议择期手术推迟至冠脉支架治疗6个月后进行。 · 考虑到冠脉支架后6个月内停用双重抗血小板治疗可能会导致严重的后果，建议冠脉支架治疗 6个月内需要手术治疗的患者在围手术期继续应用双重抗血小板治疗，但要充分考虑到双重抗血小板 治疗可能增加围手术期的出血风险，并与患者及家属充分沟通。
有限的证据表明阿司匹林与肝素联合用于骨科围手术期似乎是安全的，目前没有证据表明抗凝药 物可以代替阿司匹林用于骨科围手术期卒中事件的预防。
腹部手术
抗血小板药物很可能不增加腹腔镜手术围手术期的出血并发症，建议需要抗血小板药物治疗的 患者在腹腔镜手术围手术期继续应用阿司匹林药物治疗。
抗血小板药物可能增加普通腹部手术围手术期的出血风险，建议卒中低风险的患者在普通腹部 手术前停用阿司匹林7—10 d；建议高卒中风险患者在普通腹部手术围手术期继续应用抗血小板药 物治疗，但要告知患者可能增加围手术期的出血风险。
缺血性卒中围手术期抗血小板药物使用的策略
围手术期栓塞风险评估
既往有卒中病史，特别是近9个月内发生的卒中， Essen评分大于3分皮肤科围手术期 建议需要抗血小板药物的患者在围手术期继续应用抗血小板药物治疗。 2 眼科手术 白内障围手术期应用抗血小板药物可能不增加出血风险，建议需要抗血小板药物的患者在白内 障手术围手术期继续应用抗血小板药物治疗。 玻璃体视网膜手术围手术期应用抗血小板药物可能增加出血风险，建议卒中低风险患者术前停 用阿司匹林7—10 d，卒中高风险患者围手术期继续应用单药抗血小板治疗。 青光眼手术围手术期应用抗血小板药物很可能增加出血风险，建议卒中低风险患者术前停用阿 司匹林7～10 d；建议卒中高风险患者在围手术期可以考虑继续应用抗血小板药物，但要充分告知患者 很可能会增加围手术期的出血风险。
桥接治疗：有创性操作前和（或）之后停用口服抗凝药物而用皮下或静脉注射抗凝剂替代的过 程 CHA2DS2-VASc量表 HAS-BLED积分
CHA2DS2-VASc量表
HAS-BLED评分
服用华法林的术前管理(中断VKA治疗原则)
①临床后果不重要出血风险或低危出血风险的手术，同时不合并出血风险增加的患者因素， 不应中断VKA治疗。 ②中高危出血风险的手术；或手术出血风险不确定但合并出血风险增加的患者因素，应中 断VKA治疗。 ③临床后果不重要出血风险或低危出血风险的手术，但合并出血风险增加的患者因素；或 手术出血风险不确定但不合并出血风险增加的患者因素，依据临床判断以及与手术医生协 商后，考虑中断VKA治疗。
④该共识决策适用于择期计划手术患者，非亚急诊或急诊患者
⑤中断和恢复维生素K拮抗剂（VKA）治疗推荐特指华法林，因为其是美国最常用VKA，如果 美国之外的国家，应明确该VKA的药代动力学并行相应调整；
⑥该共识假设临床医生从开处方医生、心脏病专家、手术医生获取额外信息，指导临床判断， 需结合患者意愿
非瓣膜病房颤患者的围手术期抗凝治疗中的概念
· 鉴于上述证据主要来自于冠脉支架的研究，目前缺乏其他外周血管支架及脑血管支架植入后围 手术期处理的循证证据，因此无法对这部分患者做出推荐，针对这部分患者可以参考关于冠脉支架的 推荐酌情处理。
2017非瓣膜病房颤患者的围手术期抗凝治疗共识
①该决策仅适用于NVAF患者； ②该共识假设患者具有抗凝治疗的适应证，并使用合适剂量的抗凝药物 ③该共识假设患者未同时服用抗血小板药物；
术后重启抗凝治疗的策略
如果使用常规治疗剂量，多数情况手术后最初24 h内可重新VKA治疗。
①卒中或血栓栓塞事件中高危风险患者，可考虑术后注射抗凝剂桥接治疗； ②出血风险高危的患者，术后应恢复VKA治疗（多数情况患者使用常规治疗剂量）而不使用注射抗凝剂 桥接。
术后重启抗凝治疗的策略
血栓风险中高危患者手术后注射抗凝治疗启动的共识声明
3 CHA2DS2-VASc积分7-9分或近期缺血性卒中、TIA或全身血管栓塞（近3个月内），应 考虑注射用抗凝剂桥接治疗
服用华法林的桥接治疗的策略
①虽然UFH或LMWH最常用于桥接治疗，但是肝素诱导血小板减少症急性活动期或有既往史的患者，应 依据医院策略以及肝肾功能选择使用非肝素类抗凝剂； ②到INR低于治疗范围时（如NVAF患者＜2.0）开始使用注射抗凝治疗； ③术前≥4 h停用UFH，UFH的残余抗凝作用可用aPTT检测； ④术前至少24 h停用LMWH，LMWH的残余抗凝作用可用LMWH特异性抗Xa因子试验检测。
手术出血风险的分层
缺血性卒中围手术期抗血小板药物应用中国专家共识2016
手术出血风险的分类
①无临床意义的出血风险
②手术出血风险低 ③手术出血风险不确定 ④中高出血风险
2017 ACC非瓣膜病房颤患者围手术期抗凝管理决策的专家共识，中国循证心血管医学杂志.2017,19:11
手术出血风险的分类
2017 围手术期出血风险评估及处理，中国实用内科医学杂志.2017,37，02:108-112
服用华法林的术前管理(中断VKA治疗方法)
①INR值1.5~1.9的患者，如要求INR降至正常则术前应停用VKA 3~4 d ②INR值2.0~3.0的患者，术前应停用VKA 5 d。 ③INR值＞3.0的患者，术前应至少停用VKA 5 d。 ④VKA维持量较大（7.5~10 mg/d或更大）或INR较快降至正常的患者，术前可能需停用 VKA较短时间