ACS合并卒中的抗血小板治疗_V5_0212

患者比例（%）
15 10
13.7
14.6 10.5
15
Adj OR,1.21
13.9 9.1
10 5.3
8.3 4.7
卒中史 5
0 无卒中史
5 0 死亡/MI/卒中 主要出血
死亡/MI/卒中
主要出血
数据来自NCDR ACTION注册登记中美国281家医院。STEMI患者（N=15997）或NSTEMI（N=25514）被纳入研究。作者根据是否 有卒中史对患者进行用药和手术情况进行评估。利用logistic回归分析计算风险校正后的死亡、非CABG大出血和复合终点 （MACE如，死亡/MI/卒中/心源性休克/充血性心衰）发生风险。 研究结果显示（左图）：对于STEMI患者，卒中史增加患者死亡/MI/卒中风险（13.7% vs 5.3% adjusted OR 1.49)，右图显示， 对于NSTEMI患者，卒中同样增加患者发生死亡/MI/卒中的风险（8.3% vs 4.7% adjusted OR 1.21）。
发生风险升高2–3倍
(包括TIA)
400.2015.008.006
Adult Treatment Panel II. Circulation 1994;89(3):1333-1445. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994;1(4):333-339. Wilterdink JL, et al. Arch Neurol 1992;49(8):857–63. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992;326(6):381-386.
•
400.2015.008.011
中华神经科杂志. 2010;43(2):154-160 Furie KL, et al. Stroke 2011;42(1):227-276
国际卒中研究（IST）： 确立阿司匹林在卒中二级预防领域地位
ASA降低卒中早期复发率、死亡/非致死性卒中发生率23% 和12%
400.2015.008.014
ESSEN≥3的高危患者 氯吡格雷降低卒中复发风险优于阿司匹林
• • ESSEN评分用于评估缺血性卒中患者 的长期复发风险 ESSEN评分量表
项目 ＜65岁 65-75岁 ＞75岁 高血压 糖尿病 既往心肌梗死 其他心脏病（除外心梗或房颤） 外周动脉疾病 吸烟 分值 0分 1分 2分 1分 1分 1分 1分 1分 1分 1分
既往TIA或缺血性卒中病史
7-9分：为极高危组；3-6分：为高危 组；0-2分：为低危组；
400.2015.008.015
Diener HC, et al. Expert Opin Pharmacother.2005;6(5):755-764.
在部分缺血性卒中患者中，双抗获益优于单抗
中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2010 “不推荐常规应用双重抗血小板药物 （I级推荐，A级证据）。但对于有急性 冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛、 无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的 患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林 （ I级推荐，A级证据）”
法国全国性ACS和CVS流行病学研究纳入1187643例患者，其中638061例仅发生CVS、525419例仅发生ACS、 24163例二者兼有；对其中初次因ACS入院，2个月内因CVS再次入院患者（n=3441）分析结果
*CVS: cerebrovascular syndrome,脑血管综合征 ，包括脑内出血，非外伤性颅内出血，脑缺血性坏死，中风，脑血管综合征，TIA，偏瘫 400.2015.008.008
目录
1.ACS合并卒中概述
2.ACS合并卒中患者缺血风险高，应积极抗血小板治疗
3.出血风险是面临的主要挑战 4.平衡缺血和出血风险，合理选择抗血小板药物
ACS患者发生继发卒中类型以缺血性卒中为主
法国全国性ACS和CVS* 流行病学研究：
不明确
出血性卒中
缺血性卒中
68.1%
ACS患者2个月内继发卒中类型分布
CAPRIE：对既往有缺血性事件史的高危患者， 氯吡格雷较阿司匹林显著降低缺血风险达14.9%
所有CAPRIE患者1 （n=19,185） 终点事件相对风险降低比例(%)
既往有缺血性卒中或心梗2 （n=4,496）
8.7% 14.9%
P=0.043* *氯吡格雷 vs. 阿司匹林
P=0.045*
#该亚组研究分析采用的终点事件为心梗、卒中或血管性死亡
3.3%
3.00 阿司匹林组 对照组
• CAST研究纳入21106例发病48小时内的缺血性卒中患者随机接受阿司匹林160mg/dX4周或安慰剂。主要终点为4周 治疗期内死亡、出院时死亡或残疾
ASA=阿司匹林
400.2015.008.013
1. Lancet. 1997;349(9066):1641-1649.
P = 0.02 P<0.001
14天死亡或非致死性卒中发生率
降低 23％
14天缺血性卒中发生率
0.13
0.05
0.04 0.03 0.02 0.01 0
降低 12％
0.12
0.11
0.1
阿司匹林
对照
阿司匹林
对照
IST研究纳入19435例发病48小时内的缺血性卒中患者，随机接受阿司匹林300mg/dX14天或安慰剂。主要终点为14天死亡、6 个月死亡或残疾
400.2015.008.010
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
缺血性卒中患者的抗血小板治疗以单药治疗为主
中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2010
• 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75mg/d)、阿 司匹林(50～325mg/d)都可以作为首选药物（I级推荐，A级证 据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者 获益更显著（ I级推荐，A级证据）
400.2015.008.004
James SK, et al. Circulation. 2012;125:2914-2921
ACS发生卒中者6个月死亡风险是无卒中者的4.3倍
30 6个月死亡率(%) 25 20 15 10 5 0
27
6个月死亡 HR=
4.3
(3.49-5.38) P<0.0001
风险因素史(%)
42.4 32.9 13.7 21.2 12.3 9.3
•
CPACS研究前瞻性调查了2004年9月至2005年5月中国18个省ACS患者的诊断，危险分层和 处理现状；约12.3%的ACS患者既往有卒中病史
400.2015.008.003
Gao R, et al. Heart 2008;94:554-560
来自CAPRIE研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，其中4496例既往有 缺血性卒中或心梗史，随机接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均随访1.9年。氯吡格雷整体安全性和阿司匹林相当。
1. CAPRIE Steering Committee. Lancet.1996;348:1329-1339 2. Ringleb PA, et al. Stroke. 2004;35;528-532
既往卒中/TIA的ACS患者缺血和出血风险高
20 事件发生率(%)
15 10 5 0
卒中/TIA史 n=1152
* * * * ** ***
无卒中/TIA史 n=17460
*
****
*P＜0.0001
**P=0.0021 ***P=0.001 ****P=0.0005
•
PLATO研究分析显示，与既往无卒中/TIA病史的患者相比，既往有卒中/TIA病史的患者缺血 事件及出血事件发生率均增加
• REACH研究：既往有卒中/TIA史的CAD患者较无此既往史者，出血风险显著 更高，尤其出现非致死出血性卒中风险增加达76%
2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010;43(2):154-160.
400.2015.008.016
目录
1.ACS合并卒中概述
2.ACS合并卒中患者缺血风险高，应积极抗血小板治疗
3.出血风险是面临的主要挑战 4.平衡缺血和出血风险，合理选择抗血小板药物
REACH研究： 既往CVD史增加CAD患者出血风险
ASA=阿司匹林
400.2015.008.012
1. Lancet. 1997;349(9561);1569-1581.
中国急性卒中研究（CAST）： 确立阿司匹林在卒中二级预防领域地位
ASA降低卒中急性期死亡率14%
4.00
P = 0.04
3.75
治疗4周死亡率%
降低14％
3.9%
3.50
3.25
ACCF/AHA: UA/NSTEMI指南
AHA/ACC: NSTE-ACS管理指南
2012年
中国: UA/NSTEMI指南 PCI指南
ESC: STEMI指南
中华心血管病杂志. 2012;40(5):353-367. 中华心血管病杂志. 2012;40(4):271-277. Jneid H, et al. J Am Coll Cardiol. 2012;60(7):645-681. Badano LP, et al. Eur Heart J. 2012;33(20):2569-2619. O'Gara PT, et al. Circulation. 2013;127(4):e362-425. Amsterdam EA, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;64(24):e139-228 Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014 ;35(37):2541-619.
Biblioteka Baidu
2011 美国 AHA/ASA缺血性卒中患者二级预防指南
• 阿司匹林单药(50-325mg/d)(I,A)、阿司匹林25mg联合双嘧达莫 200mg一日两次(I,B)和氯吡格雷75mg/d单药(IIa,B)都可以作为起 始治疗。抗血小板药物的选择应该基于患者危险因素、花费、 耐受性和其它临床特点来个体化。 在氯吡格雷基础上加用阿司匹林导致出血风险增加，因此不推 荐用于缺血性卒中或TIA 后的常规二级预防
ACS合并卒中的抗血小板治疗
第三军医大学附属西南医院老年病科 唐 刚
目录
1.ACS合并卒中概述
2.ACS合并卒中患者缺血风险高，应积极抗血小板治疗
3.出血风险是面临的主要挑战 4.平衡缺血和出血风险，合理选择抗血小板药物
中国约12.3%ACS患者有卒中/TIA病史
59.7 60 50 40 30 20 10 0
6.3
发生卒中
(n=238)
无卒中
(n=17913)
•
OASIS两项研究的汇总分析，共纳入NSTEACS患者18151例，随访6个月卒中发生率，发生卒 中的危险因素及对患者临床结局的影响。6个月卒中发生率1.3% (n=238)。
400.2015.008.005
Cronin L, et al. Circulation. 2001;104(3):269-74.
Béjot Y, et al. Neuroepidemiology 2011;37(3-4):143-152
缺血性卒中史增加ACS患者院内缺血事件发生风险
STEMI n=15,997(5.1%卒中史)
Adj OR,1.49 Adj OR,0.99
NSTEMI n=25,514(9.3%卒中史)
Adj OR,1.10
有过缺血性事件的患者再发缺血事件风险高
发生风险升高 vs 总人群 (%) 首发缺血事件 心梗
心梗
卒中 发生风险升高3–4倍 (包括TIA) 再发风险升高9倍
再发风险升高5–7倍
(包括死亡)
卒中
发生风险升高2–3倍
(包括心绞痛和猝死*)
外周动脉疾病
发生风险升高4倍
(包括致死性心梗和 其它冠脉疾病)
1. 2. 3. 4.
• 来自CAPRIE研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入19185例近期缺 血性卒中、心梗或外周动脉病患者，随机接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹 林325mg/d，平均随访1.9年。上图取自CAPRIE中6431例缺血性卒中亚 组，ESSEN评分>6的极高危患者比例低(仅96例，占1.4%)，未纳入。
400.2015.008.009
Abtahian F et al. Am J Cardiol. 2011;107(10):1441-1146.
指南一致推荐： 所有ACS患者应给予至少12个月双联抗血小板治疗
2012-2014 ACS诊疗指南更新
ACCF/AHA: STEMI指南 ESC/EACTS 血运重建指南