中国医改 人大

1800 1600
1578
1400
1200 1000 800 600 492 400 200 0 44 40 27 2001 65 35 19 2002 84 25 2003 看病难、看病贵 公共卫生
823
357
278 198 138 37 2004 卫生体制改革
265
78
2005 2006
一．中国医改的政策制定
三．中国医改的政策效果
1. 制度建设取得进展 • 大力推进医疗保障制度建设
基本医疗保险覆盖12.95亿人口，覆盖面超过95%
• 推进基本药物制度建设
政府办的基层医疗卫生机构全部实行零差率销售， 基层药品价格下降30%左右。
• 基层医疗卫生服务能力明显增强
2000多个县级医院和3万多个基层医疗卫生机构得到 改造建设
一．中国医改的政策制定
1. 规范的政策制定过程 ① 议程设定（agenda setting）
政策问题的转化： 政策问题是特殊的社会问题，社会问题 在向政策问题的转化的过程中，是有逻辑可 循的。
一．中国医改的政策制定
1. 规范的政策制定过程 ① 议程设定（agenda setting）
问题的提出者 Issue initiator
⑤ 在实施综合改革旨在强基层的同时，基层 出现了病人“反流”的现象，等等。
几个个人思考的问题
1. 怎样理解公益性？ 2. 怎样看待市场机制？ 3. 怎样理解“政府主导”
中国医改的前景
方向正确，目标明确，路径在探索。
二．中国医改的政策执行
4. 具体做法（基层医疗机构综合改革）
建立公益性的管理体制 建立长效性的补偿机制 举办费用和发展费用由政府负责 落实好财政专项补助和收支差额的 兜底作用
建立竞争性的用人机制 建立激励性的分配机制 建立规范性的药品采购机制
二．中国医改的政策执行
5. 总体情况
• 以实施国家基本药物制度为“抓手”，撬 动基层医疗机构的综合改革，在解决老问 题的同时，带来了一些需要给予严重关切 的问题； • “倒逼”的做法不应是在中国实施如此重 大的公共政策的手段，至少不应是频繁使 用的手段。
一．中国医改的政策制定
1. 规范的政策制定过程
② 问题界定（problem definition）
经过反复的研究、讨论和论证，在医改文件发布 时，政府界定的医改的核心政策问题是:制度缺 失 (结构功能主义的方法)。这个可以从医改方案的 总体目标中得到佐证。 “建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为 群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服 务。”
一．中国医改的政策制定
中国的医改政策：
遵从了规范的政策制定过程， 确定了正确的政策目标， 选择了合理的政策组合， 设计了科学的实施方案。 因此，从医改方案本身看，是一个很好的文件。
二．中国医改的政策执行
2009～2011五项重点工作： ① 加快推进医疗保障制度建设； ② 初步建立国家基本药物制度； ③ 健全基层医疗卫生服务体系； ④ 促进基本公共卫生服务逐步均等化； ⑤ 推进公立医院改革试点
2001
2002
2003
2004
2005
2006
一．中国医改的政策制定
政治环境的变化：
2002年，党的新一代领导集体产生； 2003年，新一届政府产生；十六届三中全会召开并提出 “科学发展观”； 2004年，十六届四中全会召开，提出了以“立党为公、执 政为民”为核心的执政理念 2005年，十六届五中全会召开，提出“十一五”期间提高 人民健康水平的基本思路 2006年，中央政治局第35次集体学习，专门研究卫生问题。 十六届六中全会召开，对医药卫生体制改革，作出 了部署，提出了要求。
三．中国医改的政策效果
• 基本公共卫生服务均等化取得新进展
10类国家基本公共卫生服务项目、7项重大公共卫生 服务行动在全国范围内开展
2. 基层医疗机构运行机制改革
上述五项机制构成基层医疗机构综合改革的内容。 总体上看，改革在解决就问题的同时带来了新的问 题，运行机制本身也在探索中建立，在建立过程中 逐步完善。
二．中国医改的政策执行
2. 基本药物制度的执行过程 • 在2010年4月6日发布的《医药卫生体制五 项重点改革2010年度主要工作安排》中规 定：继续扩大基本药物制度实施范围，在 不少于60%的政府办城市社区卫生服务机构 和县（基层医疗卫生机构）实施国家基本 药物制度。
二．中国医改的政策执行
3. 政策执行过程中的部门博弈 问题：为什么要在如此短暂的时间里大范围 地推行政策功能有明显偏差的政策？ 答案：部门博弈，强力取消“以药补医”， 利用“倒逼”机制建立基层医疗机构的公共 财政补偿机制。
二．中国医改的政策执行
2. 基本药物制度的执行过程 • 在2009年8月18日发布《关于建立国家基本药 物制度的实施意见》中规定：“2009年，每 个省（区、市）在30%的政府办城市社区卫生 服务机构和县（基层医疗卫生机构）实施基 本药物制度，包括实行省级集中网上公开招 标采购、统一配送，全部配备使用基本药物 并实现零差率销售；到2011年，初步建立国 家基本药物制度；到2020年，全面实施规范 的、覆盖城乡的国家基本药物制度。”
中国医药卫生体制改革
杨洪伟
2012年4月
主要内容
一．中国医改的政策制定； 二．中国医改的政策执行； 三．中国医改的政策效果
一．中国医改的政策制定
1. 规范的政策制定过程 ① 议程设定（agenda setting） ② 问题界定（problem definition） ③ 政策形成（policy development）
一．中国医改的政策制定
1. 规范的政策制定过程 ③ 政策形成（policy development） 政策实施计划： • 设立3年 近期目标和10年中长期目标； • 编制近期5想重点工作计划； • 提出重点领域试点先行
一．中国医改的政策制定
1. 规范的政策制定过程 ③ 政策形成（policy development） 政策实施计划： • 旨在实现长期目标与近期目标的一致、上 级目标与下级目标的一致、医改目标与其 它经济发展目标的一致，这与政策执行理 论中的“统筹原则”完全一致；
中国医改的政策效果
几个实例：
① 综合改革扭转了基层医疗机构收入结构不 合理的状况，但却出现了收入下降，亏损 机构数增加的现象； ② 在切断“利益链”、建立新的分配机制的 同时，员工积极性下降； ③ 在强调基层机构公共卫生职能的同时，基 层的基本医疗功能有所减弱
三．中国医改的政策效果
④ 在规范基本药物使用的同时，群众的用药 需求得不到满足；
一．中国医改的政策制定
1. 规范的政策制定过程 ② 问题界定（problem definition） 主要问题（制定医改政策时）：
• • • • • • • • • • 卫生事业发展水平与人民群众需求不适应； 卫生事业发展与经济社会协调发展要求不适应； 城乡间、区域间卫生事业发展不平衡； 资源配置不合理； 公共卫生和农村、社区卫生工作薄弱； 医疗保障制度不健全； 药品身缠流通秩序不规范； 医院管理体制和运行机制不完善 政府卫生投入不足； 医药费用上涨过快，个人负担过重。
问题生成 Issue creation
触发机理 Trigห้องสมุดไป่ตู้er mechanism
Roger W. Cobb and Charles D. Elder The Dynamics of Agenda –Building (1972)
一．中国医改的政策制定
1. 规范的政策制定过程 ① 议程设定（agenda setting） 构成问题的条件 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ 个人； 利益相关者； 政治领导人； 政治制度； 大众媒体； 社会问题本身 触发机制（国内） ①自然灾害； ②意外人为事件 ③重大科技变革 ④资源配置中的偏执和失衡 ⑤生态变迁
二．中国医改的政策执行
值得总结的政策实施领域（第② 、③ 项）： 1. 基本药物制度的政策功能
基本药物制度（实施） WHO 基本药物政策
核心要素 省级集中招标采购 统一配送 全部配备使用（307） 满足优先的健康需要 足够的数量 适宜的剂型
零差率销售
可承受（支付得起）
显然，基本药物制度执行过程中的核心要素与世界卫生组织基本 药物政策的核心要素有显著偏差。
一．中国医改的政策制定
1. 规范的政策制定过程 ③ 政策形成（policy development） 政策内容： 覆盖城乡居民的 基本医疗卫生制度
公 共 卫 生 服 务 体 系 医 疗 服 务 体 系 医 疗 保 障 体 系 药 品 供 应 保 障 体 系
医药卫生 医疗机构 卫生 医药价格 医药卫生 科技创新 医药卫生 医药卫生 管理体制 运行机制 投入机制 形成机制 监管体制 人才保障 信息系统 法律制度
经济发展状况
从1978年到2006年， 中国国内生产总值从3645 亿元增长到210871亿元。 1978年-2006年,我国GDP 实现了年均9.7%的高速增 长。
20.00% 18.00% 18.20% 16.00% 14.00% 12.00% 10.00% 8.00% 6.00% 4.00% 2.00% 0.00% 政府卫生支出/财政 收入 9.46% 9.41% 9.68% 10.12% 9.90% 9.90% 财政收入/GDP 15.20% 16.50% 15.90% 16.10% 17.20%
概念·过程·方法》 2004
张金马 《公共政策分析
一．中国医改的政策制定
重大事件：
2003年，SARS 爆发 2004年初，第三次国家卫生服务调查及过 公布； 2005年，国务院发展研究中心报告发表 2006年，医改启动
一．中国医改的政策制定
舆论环境的变化： 选取“中国重要报纸全文数据库 ”作为舆 情分析的主要来源，分别以“公共卫生或含 健康安全 ”、“医疗服务或含看病难、看病 贵 ”和“卫生体制改革或含改善卫生公平 ” 为检索词，考察舆论变化趋势及其与社会现 实的联系。
一．中国医改的政策制定
1. 规范的政策制定过程
② 问题界定（problem definition） 问题界定的意义：什么可以作为政策问题(problem)和如何界定问题(problem)取决于决策者 寻求处理问题和事件的方式。
问题 issue 问题 problem 政策 policy
Wayne Parsons Pubic Policy: an introduction to the Theory and Practice of Policy Analysis 1997