房间隔穿刺

鞘管通过房间隔障碍
原因： 房间隔厚 穿刺点偏离卵园窝中央，每个人大小有差别。 穿刺点高，导管远端游离空间小。 内外鞘不匹配 !!!
解决方法： 穿刺点不合适者重新穿刺！ 辅助（“两圈半”导引导丝、一般导丝放于左上肺 静 脉）
房间隔穿刺特殊情况（9）
第二次房间隔穿刺
通常难度等同于第一次穿间隔 警惕从第一次穿刺孔进入左房——
2nd 术
穿刺点偏后
RAO 45°
PA
PA穿刺点偏左， RAO 45°好
PA
RAO 45°
PA
RAO 45°
PA 、RAO 45°穿刺点偏右（后）
PA
RAO 45°
RAO 45°
PA
左心房顶部较低
RAO 45°
PA
相关影像概念
左心房影下缘、心影后缘、房室沟影
心影后缘、房室沟影
LA下缘可见
房间隔穿刺特殊情况（12）
TEE
ICE
Aortic pigtail
房间隔穿刺历史－ Inoue法
A：三尖瓣上缘 B：A点水平线与左房的右缘交点 C：A、B点中点垂直线与左房下
缘的交点
中南大学湘雅二医院
“跳跃式”进入左房 困难者可以用消融导管辅助进入左
房
房间隔穿刺特殊情况（10）
单次穿刺进双鞘管方法
通过普通蓝把消 融导管或可控弯电极 从穿刺孔中进入左房 再引导Swartz鞘管进 入。
房间隔穿刺特殊情况（11）
间隔瘤
Krasuski et al. Rev Cardiovasc Med. 2005
由卵圆窝中心水平方向穿刺，达到对侧心 房壁之间的距离为28.4±6.4 mm
房间隔解剖特征
房间隔右心面
房间隔左心面
主动脉、房间隔与卵圆窝的大致界线
相关影像学概念
房间隔穿刺点位置：高低 & 前后
高
低
前
后
相关影像学概念
穿 刺 点 和 穿 刺 方 向 的 判 断
相关影像学概念
abc d
1st 双 穿 房 间 隔 技
左房过小
针尖已进入 左心房后避免继 续前送扩张管及 外鞘管时左房后 壁穿孔，通常需 要轻轻逆钟向旋 转导管使针尖偏 向左房左前方。
房间隔穿刺特殊情况（2）
卵圆孔未闭
未闭卵圆孔位于房间隔 前上方，导管经此孔进 入左房后可能操作困难
如果未发觉已进入左 房，很可能会将顶住左 房后壁误认为房间隔 ——心包填塞！
穿刺鞘管进入冠状窦后，同冠状窦电极一样有特征性摆动。 可疑者暂缓进针，左前斜位透视观察！！！
如为永存左上腔静脉，房间隔穿刺前应对其进行造影，以 确定开口位置。
穿刺位置在冠状窦口上缘的后上。
房间隔穿刺特殊情况（8）
卵圆窝处组织增厚，质地变韧。
常见于心脏外科部分术后房间隔处瘢痕形成、再次房间 隔穿刺等情况！ 难点： 穿刺针不易穿透房间隔。 对策：确保方向，内鞘顶紧，加大力量 针尖已进入左心房，鞘管难以跟进。
压力监测
房间隔穿刺基本步骤－7
沿导引钢丝推送导管
双穿房间隔技巧（1）
第一针偏后偏高，第二针宜调整稍向前穿刺
Fra Baidu bibliotek
PA
RAO
一般情况下，偏后往往伴偏高！
双穿房间隔技巧（2）
第一针偏前偏低，第二针宜调整向后穿刺
PA
RAO
一般情况下，偏前往往伴偏低!
为了方便消融RIPV通常偏后且偏下的部位穿刺!
房间隔穿刺特殊情况（1）
确定穿入左房技术
压力 超声 造影剂指示
方法＝影像学＋确定穿入左心房 RAO 45º为主 +造影剂指示
房间隔解剖特征
47±8 45±8
房 平间 均隔 夹平 角面
与 矢 状 面
房 平间 均隔 夹平 角面
与 冠 状 面
厚度约3～4 mm，其前缘对向升主动脉中央， 后缘与房间沟一致
房间隔解剖特征
中央仅厚约 1mm左右
导管缓慢回撤 经过两次跳跃 向左滑入卵圆 窝。
房间隔穿刺基本步骤－4
穿刺点定位
高
低
前
后
房间隔穿刺基本步骤－5
穿刺针微调
先不出针，用 内鞘顶住房间 隔
穿刺方向稍向 后（顺钟向）
理想的穿刺点
与心律一致的 跳动感
透视下穿刺针 和冠状窦电极 同向运动
房间隔穿刺基本步骤－6
确认穿间隔成功方法
造影剂喷射
CS电极低点=LA下缘
房间隔穿刺过程
房间隔穿刺基本步骤－1
后前位透视下将穿 刺鞘管沿指引钢丝 送至上腔静脉
房间隔穿刺基本步骤－2
2cm左右
将穿刺针送至距 穿刺导管顶端开 口1cm处，从患者 足侧向头侧看， 针尖指向12点钟。
房间隔穿刺基本步骤－3
从上腔静脉向 下回撤导管， 同时顺钟向旋 转使之指向左 后方（4点）。
房间隔穿刺与导管消融技术
左房房速、房扑
左侧旁路替代途径 主动脉瓣狭窄、主动脉瓣置换术后 儿童 入路障碍
经皮左心耳堵闭术
房颤导管根治术
房间隔穿刺方法学
改良的 Brockenbrough 法 Swartz L1鞘和 Brockenbrough穿刺针 影像学
X线 RAO（45º~60º） 为主 X线 PA 超声＋X线
房间隔穿刺特殊情况（5）
左房内径过大
4～5点
5～6点
正常大小左房
增大的左房
要点2：穿刺针指向后
房间隔穿刺特殊情况（6）
右房内径过大
正常大小右房
球面 朝左
要点：加大穿刺针弯度； 穿刺方向偏前。
增大的右房
房间隔穿刺特殊情况（7）
冠状窦位置过高
常见于永存左上腔静脉患者，左侧锁骨下静脉穿刺易于发 现。
房间隔穿刺特殊情况（3）
微调穿刺点技术
将穿刺针撤入鞘管内，RAO 45确保前段伸直前提下， 适当旋转鞘管，调整穿刺点位置并再次穿刺，一般稍向 后穿刺可成功。
未成功
成功
房间隔穿刺特殊情况（4）
左房内径过大
常规穿刺点
球面朝右 不易贴靠
正常大小左房
穿刺点偏下
增大的左房 要点1：加大穿刺针弯度
穿刺点略偏下