镇痛镇静在神经外科患者的应用PPT课件

3 躁动所带来的意外情况，造成伤害
趋利避害
4 各种有创治疗的刺激，导致氧耗增加，使得氧代谢失衡加剧
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神经重症的镇静镇痛适应症
1 降低应激反应
2 脑保护 3 控制癫痫持续状态 4 低温治疗中的辅助用药
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瑞芬太尼+咪达唑仑--我们的选择
药代动力学 瑞芬太尼
持续输注后半 衰期
非器官依赖代 谢
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用药前后对比
150-160次/分
40余次/分
200/140mmHg
HR
90-110次/分
R
25次/分
BP
160/80mmHg
荣誉 责任 忠诚
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神经重症的镇静镇痛必要性
1 交感风暴得不到控制，器官并发症的危险得到升高
疼痛、躁动等因素导致心动过速、血压和颅内压增高，形成脑水肿
2 及脑出血的重要危险因素
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镇静评估工具
分值 +4 +3 +2 +1 0
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状态
Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS): Richmond躁动镇静评分
临床症状
攻击行为 非常躁动不安 躁动不安 烦躁不安 清醒状态且平静
明显的好战行为、暴力行为、对工作人员构成直接的危险 抓或拔除引流管或各种插管；具有攻击性 频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗 焦虑不安，但动作不是猛烈的攻击
人员
3.四肢肌肉紧张度
被动运动时无阻力
被动运动时有阻力，紧张僵 被动运动时阻力异常大，无法完
硬
成肢体伸缩运动
4a.人机同步（气插或气 切者）
呼吸机报警次数少，耐受
呼吸机报警可自动停止，虽 咳嗽但可耐受
4b.发声（针对无气插或 没有声音或说话时音调正
气切者）
常
叹气或呻吟
报警频繁，人机对抗 哭泣或呜咽
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荣誉 责任 忠诚
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病程第一阶段——术前
患者入科后予以呼吸机辅助呼吸，很快出现躁动，呼唤不能睁眼，刺 痛可定位，生命体征波动。 HR150-160次/分，BP 180/120mmHg
神经外科意见:严格控制血压，避免再出血，收缩压控制在120140mmHg。
荣誉 责任 忠诚
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镇痛镇静方案
病程第二阶段-- 术后
患者于收住院第二日，在全身麻醉下行“经股动脉全脑血管造影术、前交通动脉瘤介
入栓塞术”，术后因麻醉干预，患者刺痛无反应，停用镇静、镇痛药物，评估患者意
识状态
出血增多
急性脑积水
脑血管痉挛
无阵挛癫痫 迟发性脑缺血
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矛盾来了
停用镇静镇痛，会影响对病情的判断，会影响意识
主任，没法停啊，生命体征糟糕的不能看啊？
非特异性酯酶 代谢
3min 是 是
舒芬太尼 30min 否 否
阿芬太尼 50-55min 否 否
芬太尼 >100min 否 否
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我们选择的理由……
瑞芬太尼是人工合成的超短效阿片受体激动药，起效迅速、清除快、血脑平衡时间 短、可控性好，更适用于持续静脉输注，但给药过快、过量时可产生呼吸和循环抑 制。
咪达唑仑起效快而持续时间短。无耐药性和戒断症状或反跳。毒性小，安全范围大。 经肝脏代谢或与葡萄糖醛酸结合而失活，最后自肾脏排出。长期用药无蓄积作用， 药动学数据及代谢保持不变。
反射灵敏。四肢肌力不配合，双侧巴氏征阴性。
入院诊断：1.前交通动脉瘤 自发性蛛网膜下腔出血 2.高血压病（3级，极高危）3.2
型糖尿病
荣誉 责任 忠诚
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主要治疗措施
蛛网膜下腔的诊治流程
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患者的管理要点
呼吸管理 血压管理 容量管理 预防脑血管痉挛 其他：体温、电解质、感染等。
昏昏欲睡
不能完全清醒，但声音刺激能够叫醒并维持觉醒状态（睁 眼/眼睛接触≥10sec）
轻度镇静状态
声音能叫醒并有短暂的眼睛接触（≤10sec）
中度镇静状态
声音刺激后有动静或睁眼反射（但无眼睛接触）
深度镇静状态
对声音刺激无反应，但身体刺激后有动静或睁眼反应
不可叫醒状态
对声音或身体刺激均无反应
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镇痛镇静在神经外科患者的应用
———病例分享
宜昌市第二人民医院.重症医学科 周立涛
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病情介绍
男性，45岁。 主诉：突发头痛伴抽搐3小时。 现病史：患者3小时前开会过程中无明显诱因出现头痛，进行性加重，伴恶性、呕吐，
并伴有肢体抽搐。患者意识清楚，急诊科测血压172/121mmHg，急诊查颅脑CT示： 蛛网膜下腔出血；头部CTA示：前交通动脉瘤。急诊予以对症处理，在收住神经外 科途中，患者突发四肢不自主抽搐，口唇紫绀，呈昏迷状态，返回急诊测血压 220/130mmHg，予以镇静气管插管呼吸机辅助呼吸并降压治疗。复查颅脑CT示： 蛛网膜下腔出血范围略较前增大。神外暂不手术，以“前交通动脉瘤 蛛网膜下腔出 血”收住ICU。
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疼痛评估工具
意识障碍患者CPOT(Critical-Care Pain Observation Tool)
指标
0分
1分
2分
1.面部表情 2.身体运动
没有肌肉紧张，放松的
皱眉，面部肌肉紧张
除以上表情外，双眼紧闭
安静平躺/侧卧，正常体位
动作慢而小心，按摩疼痛部 位
拉管道，企图坐起或下床，四肢 活动剧烈，不听指令，攻击工作
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132/75 128/72 130/78 135/75 138/76
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镇痛镇静效果
患者呈药物镇静状态，气管插管，呼吸机辅助呼吸，RASS评分0--1分呼唤可睁眼， 可遵嘱动作，血压控制达标
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ICU镇静镇痛
镇痛基础上的镇静 轻度镇静
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RASS评分
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2 病情介绍
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入院诊断
既往史：高血压病4年，血压最190/120mmHg，口服硝苯地
平控释片及美托
洛尔控制血压，血压控制欠佳。糖尿病病史1年，口服二甲双胍片控制，血糖控制不佳。
辅助检查：颅Fra Baidu bibliotekCT：蛛网膜下腔出血。
脑CTA：前交通动脉瘤 蛛网膜下腔出血。
查体：患者呈镇静状态，痛刺激可定位，双侧瞳孔等大等 圆，直径约2.0mm，对光
时间
舒芬太尼 (ug/kg.h) 咪达唑仑 (mg/h) RASS
21:00
0.12
静脉注射 3mg 1
乌拉地尔 (mg/h)
血压(mmHg)
20 161/110
22:00 0.12
23:00 0.12
24:00 0.12
01:00 0.12
02:00 0.12
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