药流记录
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姓名年龄住址联系电话
手术日期：
手术名称：
施术单位：
手术医生：
随访记录
次数
日 期
主 诉
出血情况
处 理
随访者
特殊记录：
第二天服药时间：上午： 时 分，剂量：mg下午： 时 分， 剂量：mg
服药后的反应：无有（详述）：
2．前列腺素药物：给药时间年月日时分
药物名称剂量ug给药方法： 口服阴道穹隆
用药后不良反应：呕吐次，腹泻次，其他详述：
腹痛开始时间：月日时分腹痛：轻中重
开始出血时间：月日时分总出血时间天
出血量（与平时月经量相比）：少相似多 约ml
胚囊排出时间：年月日时分
胚囊大小mm胚囊排出后留站观察小时
胚囊：完整不完整清宫：未 是：胚囊 未见 见 清出胚胎组织：g
清宫出血量：ml刮出物病理检查：未是
特殊情况及处理：
术后处理：1．告知药物流产后注意事项并给健康处方（是否）预约随访日期：年月日
2.其他：
医生：年月日
编号：
（医院）卫生院
米非司酮配伍前列腺素药物终止早期妊娠知情同意书
我清楚了药物流产的主要优点和缺点，也能理解由于个体差异，在现在医学科学技术条件下，施行药物流产可能会出现无法预料或者难以防范的医疗风险和不良后果，该服务机构的医生已充分向本人（近亲属）说明，一旦发生所述情况，医务人员会按医疗原则和技术规范给予治疗，最大限度地保证我的安全；如属手术并发症，将按照相关法律、法规所规定的程序给予解决。
姓名年龄岁住址身份证
对植剂_________________________________________________________________________________________________________________________本人因意外妊娠（医学原因不宜继续妊娠）,需终止妊娠，经医生介绍各种终止早期妊娠方法后，我已了解药物流产是意外妊娠后，通过服用米非司酮配伍前列腺素药物终止妊娠的一种方法。药物流产一般用于早期妊娠停经未超过49天，经B超确诊为宫内妊娠者，完全流产率约90%。
高危：是否
（医院）卫生院
米非司酮配伍前列腺素终止早期妊娠记录表
姓名年龄岁职业就诊日期年月日身份证：
住址电话邮编
主诉：
现病史：
既往病史：药敏史：
月经史：初潮年龄岁经期/周期/天经量：多中少
痛经：无轻重末次月经年月日
婚育史：未婚已婚孕次产次 其中：阴道分娩次 剖宫产次
现有子女男女
末次妊娠终止日期年月日末次妊娠结局哺乳：否是（个月）计划生育手术史：无有（应记录历次避孕方法或意外妊娠原因）：
Baidu Nhomakorabea年月日时分
手术医师签名：
年月日时分
（医院）卫生院
米非司酮配伍前列腺素终止早期妊娠生殖健康教育处方
姓名年龄岁单位或家庭住址
您于年月日在本单位接受了米非司酮配伍前列腺素终止早期妊娠，为此，特别提请您注意下列事项：
1．服药必须按时，不能漏服。
2．用药期内不可同时服用消炎痛、水杨酸、镇静剂等。
3．每次服用米非司酮前后禁食、水2小时。服用米非司酮后可能发生阴道出血，如出血多于月经量，立即到服务机构就诊；在开始阴道出血后，大小便应使用专用便器置于阴道口，以便观察有无组织物排出。如发现有肉样组织物排出，应带给医生检查。
4．服前列腺素药物后大多数妇女于6小时内阴道排除胚囊，若有组织样物排出，需要带给医生检查。用药后1周未排胚囊者需到手术单位就诊，如为继续妊娠或胚胎停止发育者，应行清宫术。
5．胚囊已排出且出血不多者，2周后复诊。
6．药物流产后如有发热、腹痛、出血多于月经量或淋漓出血超过14天或者突然发生大量阴道出血，均需及时就诊。
药物流产适用于对手术有惧怕心理者及人工（负压吸宫和钳刮手术）流产的高危对象，损伤较小，但常见不良反应有消化道不适、呕吐、腹泻、头晕、出血时间长等，个别有药物过敏；用药后有少部分人会发生不全流产或流产失败，需手术清宫；少数人服药后出血量较多，出现月经失调、感染及发生继发不孕等。因此对需要复诊往返医院次数多也可以理解。
体格检查：体温℃脉博次/分血压/mmHg
心肺肝腹部其他
妇科检查：外阴阴道宫颈子宫位大小
质地活动度压痛无、有附件其他
辅助检查：血常规
白带常规尿妊娠试验性
B超显示胚囊直径mm附件：其他
诊断：处理：
医生签名：年月日
给药方法：
1．米非司酮药物：服药时间年月日时分顿服：总剂量mg
分服：第一天服药时间：上午： 时 分，剂量：mg下午： 时 分， 剂量：mg
7．药物流产后6周复诊，做流产效果评定和了解月经恢复情况。
8．药物流产后，转经前应禁止性生活、盆浴，2~3个月可放置宫内节育器。
9．药物流产只是避孕失败的补救措施，不是避孕方法，应及时采取避孕措施，以免造成健康伤害。
10．其他注意事项：
施术单位：咨询电话：
医师（签字/章）：年月日
编号：
米非司酮伍前列腺素终止早期妊娠随访记录表
对于米非司酮配伍前列腺素药物终止妊娠的优缺点和可能发生的不良后果，我已充分理解，结合本人情况，且愿意承担上述风险，同意施行药物流产，并按要求定期复诊。
受术者签名：
近亲属签名：与受术者关系__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________研究__________________________________________________________
手术日期：
手术名称：
施术单位：
手术医生：
随访记录
次数
日 期
主 诉
出血情况
处 理
随访者
特殊记录：
第二天服药时间：上午： 时 分，剂量：mg下午： 时 分， 剂量：mg
服药后的反应：无有（详述）：
2．前列腺素药物：给药时间年月日时分
药物名称剂量ug给药方法： 口服阴道穹隆
用药后不良反应：呕吐次，腹泻次，其他详述：
腹痛开始时间：月日时分腹痛：轻中重
开始出血时间：月日时分总出血时间天
出血量（与平时月经量相比）：少相似多 约ml
胚囊排出时间：年月日时分
胚囊大小mm胚囊排出后留站观察小时
胚囊：完整不完整清宫：未 是：胚囊 未见 见 清出胚胎组织：g
清宫出血量：ml刮出物病理检查：未是
特殊情况及处理：
术后处理：1．告知药物流产后注意事项并给健康处方（是否）预约随访日期：年月日
2.其他：
医生：年月日
编号：
（医院）卫生院
米非司酮配伍前列腺素药物终止早期妊娠知情同意书
我清楚了药物流产的主要优点和缺点，也能理解由于个体差异，在现在医学科学技术条件下，施行药物流产可能会出现无法预料或者难以防范的医疗风险和不良后果，该服务机构的医生已充分向本人（近亲属）说明，一旦发生所述情况，医务人员会按医疗原则和技术规范给予治疗，最大限度地保证我的安全；如属手术并发症，将按照相关法律、法规所规定的程序给予解决。
姓名年龄岁住址身份证
对植剂_________________________________________________________________________________________________________________________本人因意外妊娠（医学原因不宜继续妊娠）,需终止妊娠，经医生介绍各种终止早期妊娠方法后，我已了解药物流产是意外妊娠后，通过服用米非司酮配伍前列腺素药物终止妊娠的一种方法。药物流产一般用于早期妊娠停经未超过49天，经B超确诊为宫内妊娠者，完全流产率约90%。
高危：是否
（医院）卫生院
米非司酮配伍前列腺素终止早期妊娠记录表
姓名年龄岁职业就诊日期年月日身份证：
住址电话邮编
主诉：
现病史：
既往病史：药敏史：
月经史：初潮年龄岁经期/周期/天经量：多中少
痛经：无轻重末次月经年月日
婚育史：未婚已婚孕次产次 其中：阴道分娩次 剖宫产次
现有子女男女
末次妊娠终止日期年月日末次妊娠结局哺乳：否是（个月）计划生育手术史：无有（应记录历次避孕方法或意外妊娠原因）：
Baidu Nhomakorabea年月日时分
手术医师签名：
年月日时分
（医院）卫生院
米非司酮配伍前列腺素终止早期妊娠生殖健康教育处方
姓名年龄岁单位或家庭住址
您于年月日在本单位接受了米非司酮配伍前列腺素终止早期妊娠，为此，特别提请您注意下列事项：
1．服药必须按时，不能漏服。
2．用药期内不可同时服用消炎痛、水杨酸、镇静剂等。
3．每次服用米非司酮前后禁食、水2小时。服用米非司酮后可能发生阴道出血，如出血多于月经量，立即到服务机构就诊；在开始阴道出血后，大小便应使用专用便器置于阴道口，以便观察有无组织物排出。如发现有肉样组织物排出，应带给医生检查。
4．服前列腺素药物后大多数妇女于6小时内阴道排除胚囊，若有组织样物排出，需要带给医生检查。用药后1周未排胚囊者需到手术单位就诊，如为继续妊娠或胚胎停止发育者，应行清宫术。
5．胚囊已排出且出血不多者，2周后复诊。
6．药物流产后如有发热、腹痛、出血多于月经量或淋漓出血超过14天或者突然发生大量阴道出血，均需及时就诊。
药物流产适用于对手术有惧怕心理者及人工（负压吸宫和钳刮手术）流产的高危对象，损伤较小，但常见不良反应有消化道不适、呕吐、腹泻、头晕、出血时间长等，个别有药物过敏；用药后有少部分人会发生不全流产或流产失败，需手术清宫；少数人服药后出血量较多，出现月经失调、感染及发生继发不孕等。因此对需要复诊往返医院次数多也可以理解。
体格检查：体温℃脉博次/分血压/mmHg
心肺肝腹部其他
妇科检查：外阴阴道宫颈子宫位大小
质地活动度压痛无、有附件其他
辅助检查：血常规
白带常规尿妊娠试验性
B超显示胚囊直径mm附件：其他
诊断：处理：
医生签名：年月日
给药方法：
1．米非司酮药物：服药时间年月日时分顿服：总剂量mg
分服：第一天服药时间：上午： 时 分，剂量：mg下午： 时 分， 剂量：mg
7．药物流产后6周复诊，做流产效果评定和了解月经恢复情况。
8．药物流产后，转经前应禁止性生活、盆浴，2~3个月可放置宫内节育器。
9．药物流产只是避孕失败的补救措施，不是避孕方法，应及时采取避孕措施，以免造成健康伤害。
10．其他注意事项：
施术单位：咨询电话：
医师（签字/章）：年月日
编号：
米非司酮伍前列腺素终止早期妊娠随访记录表
对于米非司酮配伍前列腺素药物终止妊娠的优缺点和可能发生的不良后果，我已充分理解，结合本人情况，且愿意承担上述风险，同意施行药物流产，并按要求定期复诊。
受术者签名：
近亲属签名：与受术者关系__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________研究__________________________________________________________