最新护理安全ppt课件

•
错误不一定造成伤害!
什么是医疗过失
• 照护水准低于当时一般合格医护人员所 预期的标准之下。
• 法律上要素: 1.存在医患契约关系 2.医疗护理偏离了一般可接受的标准对 病人造成明显的伤害 3.该过失与伤害具有显著的因果关系
医疗错误不一定等于医疗过失!
什么是医疗不良事件？
• 伤害所导致的而非原有的疾病，并因此造成病人死 亡、延长住院时间，或在离院时仍有某种程度的残 疾。 （例：不慎跌倒）
0.07% 14.41%
5.50%
5.50%
Biblioteka Baidu
11.82%
6.22%
7.53%
10.13%
8.81%
9.01%
10.07%
給錯口服藥物 醫療處置導致之感染症 手術中或術後發生併發症 住院病人發生院內跌倒導致嚴重傷害 打錯針劑 呼吸器相關之意外傷害 點滴幫浦失常 約束病人導致之傷害 住院病人自殺 意外針扎事件 輸血錯誤 手術病人或手術部位錯誤 高危險藥物導致之傷害 其他 藥物不良反應 意外傷害
别让医院杀了你？？
• 美国每年约有4万4千～9万8千人 因可避免的医疗错误而丧命，相 当于每3天就有2架搭载400人的 波音747客机，失事坠毁，全机 罹难；比美国的第8大死因还高； 亦即比因车祸、乳癌、爱滋病而 死的人数还多；举国哗然。
别让医院杀了你？？
• 走进医院，期待医疗人员能治 好你的病，没想到病没治好， 还可能使病情更加重甚至赔上 性命，你能想象得到吗？
First do no harm
病人安全是一个全球性的问题
• 病人安全问题正引起 世界范围的高度重视
•2001年引起病人安 全就炒得很热，且在 国外已成立了“病人 安全机构”
•
病人安全是一个全球性的问题
• WHO于2004年10月宣布成立 “病人安全世界联盟” ，旨在减 少因安全问题导致的疾病、伤害 和死亡
据美国权威杂志报道
•每年約44,000~98,000的美國 人因為醫療行為死亡。
•居當年十大死因第八位(高於 乳癌、交通事故、愛滋病死亡 的人數) 。
•國家花費：每年約170~290億 美元。（摘自台湾和信治癌中心护理部
主任张黎露女士讲稿）
5.指导原则建议加强对输液过程的控制， 建立药物剂量、单位和名称的统一 标准，以及防止混用某些药液。
WHO启动——
保护病人安全的九条指导原则
6.指导原则建议确保病人病情变化过程 中准确用药
7.指导原则涉及防止使用导管或注射器 时发生失误的措施。
WHO启动——
保护病人安全的九条指导原则
8.指导原则涉及防止重复使用注射工具。 9.指导原则涉及清洁保健，要求医疗机
病人安全吗？
• 给病人输错血制品
• 医生将本应鼻饲的药液开成病人静脉 推注的医嘱
• 护士将雾化吸入的药液给病人静脉推 注
• 给病人口服过期、变质甚至是从地上 拣起的药物
• 诸如此类……
病人安全不是一个新概念
早在1859年南丁格尔就曾经说过 “医院首先具备的条件就是不伤害生病
的人,这是非常重要的一个原则”
病人安全是什么？
• 对于健康照护过程中引起的不 良结果或损害所采取的避免、 预防与改善措施。
这些不良的结果或伤害包含了 错误、偏差与意外
什么是错误(error)
错误通常包括以下两种状况：
• 执行的错误(error of execution): 未能依照原先的规划完成计划书中 的行动
• 计划书的错误(error of planning): 使用了不正确的计划去达到目的
• 工作性质 • 工作环境 • 个人因素 • 病人因素
• 医疗体系 • 医院管理 • 工作环境 • 团队因素
诱发失误 Active Failure
Accident
• 人为错误 • 设备失常
Safety Barrier
品质管控
醫療不良事件類型—全部
0.22% 0.06%
3.43% 3.04% 4.16%
• 控制在下一次护理过程之前； • 消灭在本次护理过程之中；
从而达到护理安全的目的， 已形成了护理界的共识。
护理安全是什么？
• 是指护理服务全过程中，不因护理 失误或过失而使病人的机体组织、 生理功能、心理健康受到损害，甚 至发生残疾或死亡。
护理安全的最终目标

病人安全
别让医院杀了你？？
• 你知道一年有多少人可能因医疗 错误而白白丧命？据估计，救人 的医疗业很可能是隐形的第9大 杀手……
• 2005年，卫生部发起“医院管理年”活 动：
以病人为中心
以提高医疗服务质量为主题
2006年工作目标和重点要求:
(一)提高医疗质量，保障医疗安全，提高医 疗 服务的安全性和有效性：
加强护士管理 提高护理质量 保证患者安全
• 护理安全一直贯穿于护理活动的始终
• 护理安全是护理质量的基础，是优质服务 的关键
最新护理安全
WHO启动——
保护病人安全的九条指导原则
1.指导原则涉及防止混淆药物名称的措 施。
2.指导原则涉及防止混淆病人的措施。 3.指导原则建议不同医疗机构或医务人
员在交接病人时加强沟通，确保整个 过程顺畅无误。
WHO启动——
保护病人安全的九条指导原则
4.指导原则涉及确保手术部位和手术程 序正确的措施。
• 护理安全是评价护理质量最敏感、最有效 的指标
• 护理安全是防范和减少医疗事故及纠纷的 重要环节
护理安全组织在行动
许多医院成立护理安全组织，行使安 全巡视检查与教育指导职能，预防各 种护理不安全事件的发生，把各种不 安全的因素： • 控制在实施护理措施之前； • 控制在护理技术操作之前；
护理安全组织在行动
医疗不良事件不一定就是医疗错误 或医疗过失!
病人安全迷思一
人谁无过 错误无可避免
错误为什么发生？
医疗错误如何发生？
• 医疗不良事件或医疗疏忽 是由一连串的失误造成
(乳酪理论)
医疗错误发生的模式
(乳酪理论)
医疗错误发生的模式
情境因素
Situational Factors
潜在失误
Latent Failure
构确保医务人员随时清洁双手，防止 病菌传播。
• 联盟主席兼英格兰最高卫生官Liam Donaldson爵士说：“现在全球卫生系 统都把病人安全放在首要位置。病人安全 措施计划工作处理了和病人的风险相关的 几个重要方面。针对全球居高不下的医疗 伤害事件，九项措施中所包含的明了简洁 的举措被证明是切实有效的。”