心脏检查

心前区震颤的临床意义
心包摩擦感

心包摩擦感 机制：心包脏层和壁层由于纤维素渗出 而粗糙，在心脏搏动时产生摩擦。见于 急性心包炎。 特征 部位：心前区及胸骨左缘第三、四肋间 触及。 时相：收缩、舒张期双相粗糙摩擦感； 以收缩期、前倾位或呼气末明显。心包 积液增多时消失
叩
叩
诊
诊目的 确定心界大小及其形状
剑突下 深触诊
搏动冲击 手指末端
搏动冲击 手指掌面
心前区搏动

心底部异常搏动 胸骨左缘第二肋间：肺动脉高压、 肺动脉扩张 胸骨右缘第二肋间：主动脉瘤、主 动脉扩
触诊

心尖搏动及心前区搏动

震颤
心包摩擦感

触诊方法：右手手掌尺侧（小鱼际）触诊或食指、中指、 环指指腹并拢触诊。
心尖搏动及心前区搏动

右心室增大 : 轻度增大 --- 绝对浊音界增大, 相 对浊音界不大 显著增大 --- 相对浊音界向左右 扩大, 由于有心脏顺钟向转位, 向 左增大显著, 常见于肺心病 或 单 纯二尖瓣狭窄等
2.
左右心室增大: 心浊音界向两侧增大, 且左界 向左下增大称普大型心. 常见于扩张型心肌病、克山 病、重症心肌炎、全心衰。
心脏听诊的内容
S3
的特点：
1. 发生于 舒张早期与中期交界处, S2 后 0.12 — 0.18 秒. 2. 音调低钝 ( < 50 Hz ) , 持续时间短 ( 0.04 秒 ), 强度弱. 3. 在心尖部 及 其内上方于 仰卧位 较清 楚. 4. 正常情况只在 儿童 和 青少年 中听到.
S
心脏听诊的内容
S2

S2 出现在心室的 等容 舒张期, 即心室的 舒张期开始由四种成分组成： 1.主动脉瓣和肺动脉瓣关闭 2.心肌舒张 3.房室瓣开放 4.血液在心腔内流动 S2 产生于心室舒张早期, 标志心室的舒 张期开始, 以 心底部 最清楚.
心脏听诊的内容
S2

的特点

心尖搏动

心尖搏动移位病理因素： 心脏增大 （心脏因素使心尖搏动移至锁 骨中线以外） 右心室增大→心尖搏动向左移位 左心室增大→心尖搏动向左下移位 左右心室增大→心尖搏动向左下移位
心尖搏动

纵隔移位：肺脏及胸膜病变造成
肺不张、胸膜肥厚→心尖搏动向患侧移位 气胸、大量胸腔积液→心尖搏动向健侧移位
心尖搏动

2.心尖搏动移位：受生理病理因素影响 心尖搏动移位生理因素: 左侧卧位→心尖搏动向左 移位2～3cm 右侧卧位→心尖搏动向右 移位1～2.5cm 肥胖体型,小儿,妊娠 → 横膈位置高（横 位心），心尖搏动可在第四肋间左锁骨 中线外 体型瘦长→横膈下移（垂位心），心尖 搏动可达第六肋间
叩诊顺序：先
左 后 右，由 下 到 上，由 外 到 内， 左 轻 右 重。 心脏是不含气的器官，叩诊呈 绝 对浊音，左右心缘被肺遮盖的部 分叩诊呈 相对浊音，不被肺遮盖 的部分叩诊呈绝对浊音。叩心界 是叩 相对浊音界。
叩诊方法： 左界
--- 从心尖搏动的肋间外 2 -3 cm处开始，以后依次上移一肋 间至第二肋间 右界 --- 从肝浊音界上一肋开始 （第四肋）以后依次上移一肋间 至第二肋间
5.
二.心脏外的因素:
1. 大量胸腔积液、积气 →心界在患 侧叩不出来, 心界移向 健 侧. 2. 肺实变、肺肿瘤、肺不张 →心界 移向患 侧 3. 肺气肿时 →心界缩小或叩不出来 4. 大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤→ 使横膈升高, 心脏横位,心界向左增大.

心脏听诊（Auscultation）
心脏听诊的内容



心房纤颤: 心房内异位节律点发出异位冲动产生多 个折返所致. 听诊特点: 心律绝对不等; 心音强弱不均; 脉搏短拙. 常见于二尖瓣狭窄、冠心病、 甲状腺功 能亢进; 少数原因不明者称 特发性.
心脏听诊的内容
三.
心
音


心脏收缩、舒张时一般可听到两个不同 性质的声音: S1 , S2 . 心音图发现有四个, 按出现顺序称: S1、 S2、 S3、 S4 . 儿童或青少年有时可听到 S3, 一般听不 到 S4, 如听到则属 病理性.
• 正常成人心率 60 -- 100 次 / 分, • 多数 60 – 80 次 / 分. • HR > 100 次 / 分 --- 心动过速 • HR < 60 次 / 分 --- 心动过缓 儿童多在 100 次／min以上。
心脏听诊的内容

二. 心 律 心律 指心跳的节律. 正常成人心律规则, 由窦房结发出冲动： 吸气时 →心率快; 呼气时 →心率慢； 窦性心律不齐, 多见于青年人, 无临床意 义.
心脏瓣膜听诊区

1.二尖瓣区
• 位于心尖部，即左侧第五肋间锁骨中线稍内侧。 • 如心脏扩大，心尖位置向左或左下移位，通常应 选择心尖搏动最强点来听诊



2.肺动脉瓣听诊区:胸骨左缘第 2 肋间 3. 主动脉瓣区 第一听诊区 胸骨右缘第 2 肋间 第二听诊区(Erb区) 胸骨左缘第 3 肋间 三尖瓣区 在胸骨左缘第 4 – 5 肋间
S2
心底部 高 较 S 1弱 短, 0.08 秒 清 脆 稍 后
心脏听诊的内容
S3 S3产生的机制：

心室快速充盈末期血流冲击室壁， 心室 肌纤维伸展延长，使房室瓣、腱索和乳 头肌突然紧张振动致。 早 中 晚
• Ⅰ------- Ⅱ-----Ⅲ----------- Ⅰ--------Ⅱ• 收缩期 舒张期 收缩期



视诊

胸廓畸形

心尖搏动
心前区搏动
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胸廓畸形


1、心前区隆起：胸骨下段及胸骨左缘34肋间局部隆起。 机制：先心病或儿童时期的心脏病导致 心脏增大压迫所致（尤其是右心室肥厚） 常见疾病：Fallot四联征 、二尖瓣狭窄、 肺动脉瓣狭窄。 2、胸骨右缘第二肋间局部隆起： 主动 脉弓动脉瘤、升主动脉扩张


目的与要求
1. 掌握第1、2心音产生机理、鉴别。 了 解其增强、减弱的意义 2. 熟悉杂音的产生机理、临床意义。掌 握听诊要点，并能辨别收缩与舒张期杂 音。 3. 熟悉常见心律失常的听诊特点


心脏听诊的目的

听取心脏 正常 及 病理 的音响, 在心 脏病的诊断中占重要的地位. • 心脏听诊时病人取坐位, 仰卧位, • 有时应变换体位: 左侧卧位, 前 倾位. • 心脏听诊时病人需深吸气后再屏 气进行听诊.

横膈移位： 横膈抬高：
大量腹水、巨大肿瘤等腹腔病变→横膈抬高→ 心脏横位→心尖搏动向外移
横膈下移：
体型瘦长、严重肺气肿→ ，横膈下移→心脏垂 位→心尖搏动向内下移位
心尖搏动



2 、心尖搏动的强度和范围改变 心尖搏动增强：心肌收缩力增 加 —见于严重贫血、甲亢，左室 肥厚心功能代偿期。 心尖搏动减弱：左心室收缩力下 降 ——见于扩张型心肌病、心肌炎、 急性心肌梗死；心包积液，缩窄性心包 炎； 也见于肺气肿、左侧大量胸水、气 胸
心尖搏动

负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动 内陷。——见于粘连性心包炎
心前区搏动


胸骨左缘第3-4肋间搏 动 —右心室肥大:右心 室压力负荷持续增加s所致 剑突下搏 动 — 右心室收缩期搏动（肺气肿或右室肥 大） —腹主动脉搏动（腹主动脉瘤）以及消 瘦者
右心室搏动与 腹主动脉搏动的鉴别
右心室搏动 深吸气时 增强 主动脉搏动 减弱
心脏听诊的内容
S
1


S1 出现在心室的 等容 收缩期， 即心室收缩的开始。 由四种成分组成： 1.房室瓣关闭 2.心室肌收缩 3. 主动脉瓣和肺动脉瓣开放 4. 血流冲击血管壁 S1 产生于心室收缩早期, 标志心室的收 缩期开始, 以 心尖部 最清楚.
心脏听诊的内容
S
1 的特点:
1. 音调低钝, 55 — 58 HZ ( 频率低 ) 2. 持续时间长, 约 0.1 秒 3. 强度较响 ( 振幅高 ) 4. 与心尖搏动同时出现, 标志心室的收缩 期开始 5. 心尖部最清楚
心脏瓣膜听诊区
• 心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传 至体表最易听清的部位称 心脏瓣膜听诊 区。 • 心脏瓣膜听诊 部位 是根据各瓣膜产生的 音响沿血流方向传导到胸壁的不同部位来 确定 • 与其瓣膜口在胸壁上投影的位置不完全一 致, 随心脏的 扩大, 转位 及 血流方向 的 变化而改变. • 心脏瓣膜听诊部位不是一个点, 应注意是 一个区域. 与心脏的大小移位有关.
3.
4. 左房增大或合并肺动脉段扩大: 左房显著增大时, 胸骨左缘第 3 肋间 心浊音界增大, 使心腰消失。 当左房与肺动脉段均增大时, 胸骨左 缘第 2、3 肋间心浊音界增大, 心腰 更为丰满或膨出, 心界形如 梨形, 常 见于 二尖瓣狭窄, 故又称二尖瓣型 心.

心包积液: 心界向两侧增大 且 随体位 改变 --- 坐位时心浊音界呈 烧瓶样, 卧 位时心底部浊音界增宽, 为心包 积液的特征性体征。 6. 升主动脉瘤或主动脉扩张: 胸骨右缘第 1、 2 肋间浊音界增 宽, 常伴收缩期搏动.
心脏检查 （Cardiac Examination）
学习目的和意义


目的 1. 掌握心脏视、触、叩、听诊的检 查法，并了解其正常体征与生理变异。 2.掌握心脏相对浊音界的叩诊方法及分 辨第一、第二心音。 意义 获取有价值的临床资料，提高诊 断的准确率
心脏检查应具备的基本条件

安静环境
适当光线 被检者通常取卧位，检查者站在其右侧 选择一副适合的听诊器（钟型或膜型)
正常成人心脏相对浊音界
右界（cm） 肋间 左界(cm)
2~3 2~3
3~4
Ⅱ Ⅲ
Ⅳ Ⅴ
2~3 3.5~4.5
5~6 7~9
左锁骨中线距胸骨中线为8--10cm
心浊音界各部的组成
心浊音界改变及临床意义
心浊音界改变可由心脏本身病变及 心外因素的影响而改变: 一.心脏本身病变 1. 左心室增大 : 心左界向左下扩大, 心腰加深近似直角, 心浊音界呈 靴型 心（ 主动脉型心）. 常见于主动脉瓣 病变 或 高血压心脏病.

确定心尖搏动位置（较视诊准确）

抬举样搏动：收缩期徐缓有力的搏动， 可使手指尖端抬起且持续至第二心音开 始，同时搏动范围增大。 心尖区抬举样搏动——左室肥厚体征 胸骨左下缘抬举样搏动—右室肥厚体征
震颤

震颤（thrill）：触诊时手掌感觉细小振 动 ——心脏器质性病变的体征 机制：血液在心脏或血管内产生湍流所 致的室壁、瓣膜或血管壁振动，传导至 胸壁。（同杂音） 明确震颤特征：部位、时相、意义 （见 表）
胸廓畸形


3、扁平胸：前胸扁平，胸椎生理弧度消 失，可导致假性心脏增大。 4、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形:影响心脏 位置;可能伴有心脏疾病. 脊柱畸形→肺源性心脏病 鸡胸:伴有马凡综合征
心尖搏动


心尖搏动：心脏收缩时心脏摆动心尖冲 击前胸壁所形成。 1.正常心尖搏动： 位置：左第五肋间，左锁骨中线内0.5～ 1cm 范围：2～3cm
心脏听诊的内容

早搏 --- 在规则心律的基础上, 突然提前出现 一次心跳, 其后有一较长间歇. • 根据发生的来源分: 房性、室性 和 交界 性三种. • 根据发生的频率分: 频发 ( > 6 次 / 分) 偶 发 ( < 6 次 / 分) • 早搏规律出现, 可形成联律: • 每次窦性搏动后出现一次早搏 --- 二联律 • 两次窦性搏动后出现一次早搏 --- 三联律.

4

S 4 产生的机制： 心室舒张 末 期, 心室顺应性下降, 心房 阻力升高，心房肌用力收缩使房室瓣 ( 瓣膜、瓣环、腱索和乳头肌紧张 ) 产 生的振动。 早 中 晚 Ⅰ-------Ⅱ-----Ⅲ------Ⅳ--Ⅰ-------Ⅱ-0.1s 收缩期 舒张期 收缩期
心脏听诊的顺序

心尖区→ 肺动脉瓣区 → 主动脉瓣区 → 主动脉瓣第 2 听诊区→ 三尖瓣区
心脏听诊的内容
心率 心律 心音、额外心音 杂音 心包摩擦音

心脏听诊的内容

一. 心 率(Heart Rate ,HR) 指每分钟心跳的次数. 一般以 心尖 S1 计数 计数时间 1 分钟 或 1 分钟 以上.
1. 音调较高而清脆, 62 HZ 2. 历时较短, 约 0.08 秒 3. 强度较 S1低 4. 在心尖搏动之后出现, 标志心室的舒张 期开始 5. 心底部最响
S1 与 S2 的鉴别
S1
听诊部位 心尖部 音 调 低 强 度 强 持续时间 长 , 0. 1 秒 性 质 较 钝 与心尖搏动的关系 一 致