病例1

病例1：多发肋骨骨折，张力性气胸，伴有休克

病例摘要：男性，30岁，8分钟前右上胸部被汽车撞伤，胸痛，憋气。既往体健，无特殊可记载。

查体：BP 80／50mmHg，P l48次／分，R 40次／分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫及轻度右侧胸部反常呼吸活动，颈静脉怒张不明显。气管移向左侧。右胸廓饱满，呼吸运动较左胸弱。右胸壁有骨擦音（第4，5，6肋），局部压痛明显。皮下气肿，上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下积气感。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及啰音；左肺呼吸音较粗，未闻及啰音。右心界叩诊不清，心律整，心率148次／分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛或肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及。下肢无水肿，四肢活动正常，未引出病理反射

分析步骤：

1.诊断及诊断依据初步诊断是右侧多发肋骨骨折，张力性气胸，伴有休克。其诊断依据是：

（1）胸部外伤史，血压下降，脉率增快等休克体征。

（2）外伤后右胸第4，5，6肋有骨擦音，局部明显压痛，提示右胸多根肋骨骨折。

（3）外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难、青紫，广泛性皮下气肿，气管右移，右胸叩鼓，呼吸音消失等症状和体征，均提示有张力性气胸。

2.鉴别诊断主要需与其他胸部闭合性损伤相鉴别：

（1）闭合性气胸症状相对较轻，多半无发绀或休克等。

（2）血胸如有血胸，则有伤侧胸部叩浊等，胸腔积液的体征。

（3）多根多处肋骨骨折本例无浮动胸壁，无反常呼吸等多根多处肋骨骨折的临床表现。（4）心包堵塞（心包积血）如有心包堵塞则可有颈静脉怒张，舒张压上升，脉压缩小等。

3.进一步检查因属急诊检查与紧急处理要相结合：

（1）摄胸部X线正、侧位片。

（2）立即胸穿，闭式引流，抽气，放置胸腔闭式引流瓶。

（3）ECG（心电图），BP持续监测，作血气分析。

4.治疗原则

（1）纠正休克，输血补液，保持呼吸道通畅，吸氧。

（2）胸腔穿刺，闭式引流，密切观察病情，必要时开胸探查。

（3）抗生素防治感染，同时行对症处理，包括镇痛，局部阻滞麻醉和固定胸廓等。

5.讨论

患者应先行胸腔穿刺还是胸腔闭式引流术？

由于合并张力性气胸，胸壁反常呼吸运动被掩盖，所以先处理致命性的张力性气胸立即行胸

腔穿刺排气，再转化成胸腔闭式引流再处理连枷胸。（当然多根多处肋骨骨折并不一定合并连枷胸，那么也是先处理张力性气胸）

病例2：病例摘要：男性，50岁，右胸部被撞伤2小时。患者于2小时前，坐在某大客车的第一排坐位上外出旅游，当大客车行驶到高速公路上时突然发现前方交通有障碍，司机急刹车，患者因惯性作用右胸向前撞在客车的大横铁杆上，当即患者感到右前胸疼痛难忍。深呼吸、咳嗽或变动体位时右胸痛加重，不敢深呼吸，随即送来医院。

查体：T 37.℃，P 80次/分，R l8次／分，BP l30／90mmHg。神志清，步行人诊室，回答切题，颈部气管居中，胸部无明显畸形，皮下无明显气肿，心肺听诊叩诊未见异常，右胸壁4～5前肋局部稍肿，按之有压痛，用手挤压前后胸部，局部疼痛加重，有骨磨擦音。腹软无压痛。分析步骤：

1.诊断及诊断依据诊断为右胸肋骨骨折。其诊断依据为：

（1）右胸有外伤史。

（2）右胸4～5前肋局部肿胀有压痛。

2.鉴别诊断

右胸壁挫伤胸压痛不局限，无骨磨擦音，行胸肋骨相检查可鉴别。

3.进一步检查

（1）右胸肋骨X线摄片。

（2）胸相正侧位。

4.治疗原则

（1）止痛、抗感染对症治疗。

（2）局部固定。

（3）定期复查胸片。

病例3：一、男性，50岁，左胸被刀刺伤1小时，诉剧烈胸痛，胸闷，呼吸困难。体格检查：血压：75/60mmHg，心率：130次/分，呼吸频率：28～30次/分。神智清楚，面色苍白，皮肤冷，呼吸急促。左前胸壁创口有活动性出血，并有气体进出。左肺呼吸音较右侧明显减弱。问：1、该患者初步诊断是什么？

进行性血气胸失血性休克

2、院前急救处理要点是什么？

（1）纠正休克，输血补液，保持呼吸道通畅，吸氧。

（2）积极施行胸腔镜探查术或剖胸探查术，清除血凝块和积血，寻找出血来源，如肋间血管或胸廓内内血管者，分别在血管破口近远端结扎止血，肺裂伤出血绝大多数可缝合止血，但如果广泛裂伤或组织损伤严重，则需做肺部分切除术。

（3）抗生素防治感染，同时行对症处理，包括镇痛，局部阻滞麻醉等。

3、引起呼吸循环功能不全的的病理生理机制是什么？

当急性失血时，患者可出现胸闷、气促、呼吸困难等不适。因循环血量骤减，患者甚至可

出现血压下降等低血容量休克症状，例如脸色苍白、出冷汗、脉搏细速。另外，中量以上的血胸可因胸腔内血液积存，压迫肺脏，使通气功能受到影响，造成呼吸功能障碍，同时胸膜腔内的大量出血，可压迫纵膈，使纵膈移位，造成血液回流受阻，加重循环功能障碍。

4、若该患者病情稍稳定后胸片检查发现右肺压缩80％，两侧肋膈角清晰，那么下

一步如何处理？

立即行胸腔闭式引流术。

5、若患者经胸膜腔闭式引流术后一周，仍见气体逸出，且患侧肺复张欠佳，此时应考虑何种原因

1、胸腔引流管破裂

2、有肺破裂或支气管破裂

3、胸部伤口未愈合

病例4：男性, 5 5岁。体检发现肺部肿物入院, 入院时稍有咳嗽、气促, 于2016年7 月在全麻下经左侧开胸行肺癌根治切除术, 术中因淋巴结与左支气管及右侧胸膜粘连紧密, 分离困难, 切断两根肋间血管, 将主动脉弓翻起, 从弓后游离淋巴结, 连同右侧胸膜一并切除。术后3天左侧胸腔大量积液, 放置引流管引流出黄色胸液1300m l , 并于胸腔注人5 0 % 葡萄糖 4 0 m l , 2d 再无胸液排出, 但胸透仍有大量胸液积存, 更换引流管位置又出1 9 8 0 m l 乳白色液体, 乳糜试验( + ) , 3 一 4 d 后引流管又无液体排出。

1.诊断及诊断依据

①手术后引流大量胸液, 或拔除引流管后又出现较多的胸腔积液.

②穿刺或引流出淡黄色(未进食) 或乳白色胸液( 进食后) ,

无味,不凝固, 静置后分成3 层, 上层为黄色奶油状

液, 中层为乳白色液, 下层为细胞沉积的固体物。③

细胞成分主要为淋巴细胞约占 5 0 写以上, 计数达 4

又 1 0 ~ 6 x l o 6 / L 。④乳糜试验( + )

2.治疗原则

乳糜胸确诊后应积极处理。如果瘘口不大, 引流量日渐减少, 肺充分膨胀, 经限制脂肪饮食, 给予高糖、高蛋白食物, 必要时静脉输血、血浆、蛋白质、氨基酸; 再加上抗生素预防感染等保守治疗, 可以治愈; 如果瘘口大, 引流量不见减少, 或胸腔多处包裹,反复穿刺或引流, 抽吸不尽, 则应创造条件进行手术治疗, 主要是结扎胸导管,阻断淋巴液的来源。

3.如何预防术后乳糜胸

胸部手术, 特别是食管癌切除术后并发乳糜胸现仍有发生。为预防该并发症, 在分离胸椎前软组织时, 都应钳夹切断牢靠结扎, 不可盲目剪切, 分离后应仔细检查食管床有无非血性液体渗出, 以了解胸导管有无损伤。但手术范围扩大, 或病变周围粘连甚多时难以避免，必要时可行胸导管结扎术。