病例分析之甲状腺功能亢进

病例分析之甲状腺功能亢进

李建民，北京市中西医结合医院肾内科、主任医师，教授、医学博士、博士研究生导师、北京中医药大学兼职教授、中西医结合肾病学者。

病例分析

患者女

55岁，2017年1月19日主因“心悸1月。”前来就诊，患者1月前出现心慌，无胸闷、胸痛，无头晕、头痛，未予重视，后间断出现心慌，就诊于我院查甲状腺功能：TSH 0.000miu/L，FT 311.99pmol/L，FT4 24.62 pmol/L，T3 4.02nmol/L,T4183.03nmol/L，TG-AB159.64KIU/L，TPO-AB>1000.00KIU/L，诊断为甲状腺功能亢进，为求进一步治疗前来门诊。

刻下症：心慌，无胸闷、胸痛，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，纳差，进食无味，自觉口水较前增多，入睡困难，大便2-3天1次，自觉排便无力，排便不净，舌体稍胖大，舌尖淡红，苔白，水滑，脉沉细数.

诊断

西医诊断：甲状腺功能亢进

中医诊断：瘿病

中医辩证：脾肾阳虚，虚阳上浮

方药

潜阳丹合四逆散合桂枝加龙骨牡蛎汤加减：

柴胡 20g 白芍 20g 枳壳 20g 生甘草20g

桂枝 20g 生龙骨30g 生牡蛎30g 肉桂 6g

龟板 15g 元参 40g 当归 20g

用法：7剂水冲服，早晚各一剂

案语

甲状腺功能亢进中医的病名为瘿病，病位在肝脾，以气滞、痰凝、

血瘀颈前所制的颈部甲状腺肿为主要特征。瘿病主要以颈前肿大,心慌，烦燥易怒,紧张多虑、失眠，心悸不宁,突眼,倦怠乏力，纳差伴有腹泻，皮肤潮热，多汗等症状为主。传统观念里认为其中医症候以阴虚火旺为主，实证以痰火内扰、心肝火旺、阴虚阳亢为主。而此患者虽心慌，但是无烦躁、心烦易怒，之前患者大便1天1次，后逐渐变为1天1次，纳差，进食无味，综合症状无阴虚有热之象，再看患者舌脉，舌体胖大，有齿痕，舌面水滑，舌尖稍红，脉沉细，亦无阴虚有热之象。结合其症状，观其舌脉，其舌体胖大有齿痕，苔白，舌面水滑，可定为气虚涉阳之证；患者纳差，大便2-3天1次可定为脾气虚，患者舌尖稍红，心慌，舌尖淡红，脉沉，为肾阳虚，虚阳上扰之证；

综合以上患者属于脾肾气虚涉阳，虚阳上越。考虑其病在肝，而肝气以畅达为故用四逆散调理肝脾，四逆散为调肝理脾之主方，其中柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁，白芍敛阴养血柔肝，与柴胡合用，以补养肝血，条达肝气，枳实与柴胡，一升一降，加强舒畅气机之功，并奏升清降浊之效；枳实与白芍相配，又能理气和血，使气血调和，防痰凝、血瘀等有形实邪结聚于颈部。脾肾阳虚用潜阳丹补阳，附子、仁砂之辛，合甘草之甘，辛甘化阳，龟板得水之精气而生，至阴之物，有通阴助阳之力，能引阳入阴，本方用肉桂代附子。以桂枝加龙骨牡蛎潜上扰之阳，其中桂枝辛甘发散，桂枝、甘草辛甘化阳，以发散经中浮游之邪热；龙骨、牡蛎之涩，以收敛浮越之正气。同时桂枝、甘草，以复心阳；牡蛎、龙骨，以收敛浮越之火、安烦乱之神。女子以血为用，另加当归补血养肝，加玄参清血中虚热，并且能入咽喉，引诸药到达病所。

可见以西医的病定中医的证仍然需要长时间的、更多人的探索，不可一概而论。

李建民老师释义'二陈汤'

“二陈汤”治咳嗽，去痰代病根之药也，除阴虚血虚火盛干咳嗽者勿用。如血虚有痰者，本方合四物汤，加五味子、麦门冬、栝蒌仁之类。如伤风邪咳嗽，本方加南星、枳壳、防风、荆芥、前胡、细辛、旋复花之类。

如伤寒邪咳嗽，本方加麻黄、杏仁、桔梗、干姜、桂枝之类。如伤热邪咳嗽，本方加黄芩、薄荷、知母、石膏、桔梗之类。

如先伤风寒郁热，久嗽不已，欲成劳者，本方加知母、贝母、款冬花、紫菀、五味子、天麦二门冬、马兜铃、当归、生地黄之类。

如伤风寒，喘嗽并作，本方加麻黄、杏仁、防风、荆芥、枳壳、桑白皮、桔梗、地骨皮、紫苏之类。

如咳嗽声嘶，引两胁痛不可忍者，本方加芎、归、芍药、青皮、柴胡、草龙胆、黄芩、竹茹之类。

如年久喘嗽，遇风寒则发作者，本方加紫菀、款冬花、桑白皮、杏仁、五味子、知母、石膏之类。

不问风寒郁热，劳嗽久嗽，曾先服麻黄、杏仁、防风等药，病虽退减而病根未除者，本方加粟壳、乌梅、阿胶、五味子、栝蒌仁之类，可一服而愈。

凡诸嗽，须分气虚、气实、新、久用药。

如新咳嗽挟虚者，可用人参；风寒邪甚者，则不可用；

如久嗽已郁热者，切不可用人参，反增喘满嗽剧。

如肺虚久嗽，加五味子、款冬花、紫菀茸、马兜铃之类以补之。

若肺实而有火邪者，宜桑白皮、片黄芩、天花粉、杏仁、枳壳、桔梗之类以泻之。

学生陆红梅文字整理

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