急性脑梗死静脉溶栓治疗PPT课件

• 获益较少：CT检查有大范围改变； • •符合溶栓禁忌 • •>6小时时间窗 • •有条件做多模式CT,仍有部分病人获益
➢ 发病时间不超过3小时 ➢ 3个月内无中风史、头部外伤史和心肌梗塞史 ➢ 21天内无胃肠道或泌尿道出血史 ➢ 14天内无重大手术史 ➢ 7天内无不能以压迫止血部位的血管穿刺史 ➢ 既往无颅内出血史
脉曲张),活动性肝炎 23.过去十天有大手术或严重创伤、颅脑外伤史 24.对阿替普酶活性成分或其他组成成分过敏
• 绝对禁忌症：活动性内出血 • 出血性素质及出血性疾病
• 脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、 动静脉畸形、颅内肿瘤
• 凝血功能异常
• 相对禁忌症（一）：年龄大于75岁 • 近3个月卒中病史或严重头部创伤 • 近3个月胃肠或泌尿生殖系出血 • 近3个月细菌性心内膜炎、心包炎 • 过去10天内外科手术、分娩、器官活检、
静脉使用rt-PA是唯一得 到FDA批准的治疗急性缺血 性脑卒中的药物治疗方法。
如何挑选合适的病人？
• 理想疗效：发病3小时内接受治疗； • •有中度至重度神经功能缺失； • •CT上没有大量早期梗塞的改变； • •<75岁 • 可能获益：重度神经功能缺失伴CT检查
的次重度梗塞改变； • •神经功能缺失有所改善但仍有症状； • •时间窗:4.5-6小时 • •>80岁
血性眼部病变
16. 细菌性心内膜炎、心包炎 17. 延长的或外伤性心肺复苏（>2min）, 过去10天内分娩或近期非压力性血管
(如锁骨下静脉或颈静脉)的穿刺
18.急性胰腺炎 19.已证实的溃疡性胃肠疾病（3个月内） 20.动脉瘤、动静脉畸形 21.具有增加出血危险性的肿瘤 22.严重肝脏疾病,包括肝功能衰竭,肝硬化,门静脉高压(食管静
源自文库
无血压升高(收缩压<185mmHg舒张压 <110mmHg)
➢ 无活动性出血或急性外伤(如骨折)的证据 ➢ 发病时无口服抗凝剂治疗或虽然服用抗凝剂
但INR1.5 ➢ 48小时内曾用肝素治疗者，aPTT必须在正常
范围 ➢ 血小板计数100 000 mm2 ➢ 血糖50mg/dl (2.7mmol/L)
躯体严重外伤或在无法加压的部位施行 血管穿刺术（锁骨下或颈静脉）
• 相对禁忌症（二）：血糖<2.78mmol/L, 或>22.2 mmol/L
• 急性胰腺炎 • 正在应用抗凝剂，INR>1.3 • 未控制的高血压，收缩压>185mmHg和/
或舒张压>110mmHg • 并发癫痫发作 • 孕妇，哺乳 • 血小板<100,000/mL
如何看待溶栓后出血的问题？
• 出血性转化（HT)本身是(AIS急性脑梗死)疾病演化过 程中可能的伴随现象 –其中sICH（症状性颅内出血）（PH-2型）与临床 恶化和预后相关 –Rt-PA治疗会增加sICH, 但时间窗内治疗3－4.5h, sICH发生率为10.9%－2.4％， 但不增加死亡率： 3个月内死亡率7.7％(ECASS-III， 且3个月独立 生活能力54.8％(ECASS-III)
2.发病时伴有明确癫痫发作
3.3月内有过颅内手术、头外伤或卒 中史
4. 既往有颅内出血、动静脉畸形、颅 内动脉瘤病史
5.有明显的出血倾向：发病前48小时 内应用肝素，并且APTT超出实验 室正常值的上限；血小板计数 <100,000/mm3 ；近期接受抗凝治 疗（如华法令），并且INR>1.5
6.BP＞180/100mmHg（未控制的高血压 是指间隔至少10分钟，重复3次测得的 血压）
• 超过时间窗溶栓不会增加治疗效果，且 会增加再灌注损伤和出血并发症，恢复 期患者应禁用溶栓治疗
• 静脉溶栓禁忌征：
1. CT检查发现高密度病灶(出血)、明 显的占位效应伴中线移位（梗塞范 围大）急性低密度病灶或脑沟消失 >MCA供血范围的1/3（ 或其它合适 的影像学证实为严重卒中 ）、颅内 肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下腔出 血征象
7. 血糖<50mg/dl（2.7mmol/l） 8.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病
者
9.21天内有胃肠道或泌尿道等内脏器官活动性出
血史；14天内有外科手术史；7天内有腰穿或
动脉穿刺史
9. 血糖<50mg/dl（2.7mmol/l）或>400mg/dl（22.2mmol/l） 10. 目前或既往6个月内有显著出血性疾病 11. 患者在口服抗凝药物（如华法令）,INR>1.5 12. 已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下腔出血） 13. 妊娠期或哺乳期者 14. 有严重中枢神经系统损害的病史（如肿瘤、动脉瘤、颅内或脊髓手术） 15. 出血性视网膜病，例如糖尿病（视觉障碍可能提示视网膜出血）或其他出
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急性脑梗死静脉 溶栓治疗
• rt-PA
• 美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以A 级推荐的首选溶栓药物。
• 链激酶
• 高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃。
• 尿激酶
• 只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中 的溶栓治疗。不过中国卒中指南仍首先推荐 使用rtPA
• *2007美国缺血性卒中早期治疗指南不推荐临 床试验之外使用瑞替普酶、去氨普酶、替奈 普酶、安克洛酶、尿激酶等溶栓治疗。（III类 建议，证据水平C)
• 5.脑CT排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改
变及其他明显早期脑梗死改变(即CT排除颅内出 血和早期大面积脑梗死)
• 6.患者或家属签署知情同意书
• 颈动脉系统卒中综合征无昏睡、昏迷等严重 意识障碍，颈内动脉系统神清或嗜睡；椎基 底动脉系统即使昏迷也不必禁忌
• 基底动脉血栓溶栓治疗时间窗和适应证 可适当放宽
➢ 无癫痫发作 ➢ CT未发现有多发性梗塞(低密度区域>1/3脑半
球) ➢ 病人或其家人对rt-PA溶栓治疗的风险和临床
益处表示理解
静脉溶栓适应征：
1.年龄18-80岁
2.发病4.5小时以内（rt-PA）或6小时以内（尿激酶）
3.临床明确诊断为缺血性脑卒中，并引起可评估的 神经功能缺损（如语言、运动功能、认知的损害、 凝视障碍，视野缺损或/和视觉忽视）。NIHSS评
分7-22分（目前美国、欧洲没有规定NIHSS的下限， 但Gladstone D研究分析认为：NIHSS评分＜5分、＞ 20分都不能获益）
• 4.卒中症状持续至少60min，治疗前无明显改善。
临床表现必须和全脑缺血（如晕厥）、癫痫或偏
头痛鉴别，临床初步排除TIACT排除颅内出血 和早期大面积脑梗死