颅骨修补

数字化二维钛网在额骨修补中的体会
高强,熊东胜,李元朋，李康，郑维涛,赵鑫康宁
(陕西省宝鸡市人民医院神经外科,陕西宝鸡721000)
摘要
目的：探讨数字化成型二维钛网修复体在额骨修补中的临床应用价值。

方法：回顾性分析应用数字化成型二维钛网修复体进行额骨修补45例，三维易塑型钛网修复体行额骨修补42例，进行疗效评价。

结果。

从两组患者疗效、劳动强度及住院花费等方面数字化成型二维钛网修补组优于三维易塑型钛网修补组；结论：应用数字化成型二维钛网修复体修复额骨缺损的效果优于三维易塑型钛网修复体。

应用数字化成型二维钛网修复体进行额骨修补简化了手术步骤，减轻了手术医师的劳动强度。

关键词：额骨缺损额骨修补数字化成型二维钛网三维易塑型钛网
Abstract Objective:To study the clinical value of computer-aided designation(CAD)of individual shaped in repairing skull defects.Method:A retrospective analysis of 45 cases with skull defects undergone the repairing skull defects with computer-aided designation(CAD)2-D titanium armor plates,and 42 cases with the 3-D titanium armor paltes.Result:Both of them from therapeutic effect，work intensity，expend on hospitalization to compare,the 2-D titanium armor plates group is superior to 3-D titanium armor paltes groups..Conclusion:using computer-aided designation(CAD)2-D titanium armor plates could obtain the better clinal effect. It was compressing the operation steps and less the labor costs by using computer-aided designation(CAD)2-D titanium armor plates
〖WTHZ〗Key Words〖WT〗Skull defect;skull repair;computer-aided designation(CAD)2-D titanium armor plates;3-D titanium armor paltes
颅骨缺损是神经外科颅脑术后较常见的后遗症，常须行修补术，而额骨缺损又是其中最重要的一种。

如何将额骨缺损修复得更加完美，尤其是额骨缺损，是当前国内外学者研究的热点。

我科2005年3月～2010年2月用数字化成型二维钛网行额骨修补术45例，与随机抽取的既往应用三维易塑型钛网行额骨修补术患者42例进行比较，应用数字化成型二维钛网修复体行额骨修补术收到良好效果，现报告如下。

资料与方法
2005年11月～2008年12月收治额骨缺损患者87例。

用数字化成型二维钛网修补45例，男27例，女18例；年龄18～65岁，平均38.4岁；21例为颅脑损伤去骨瓣减压术后患者，22例为额骨骨折伴脑挫裂伤，2例为额骨肿瘤患者。

缺损部位：均包括额骨。

缺损面积(4cm×4cm)～(13cm×16cm)，中位10cm×12cm。

修补时间：颅脑损伤术后3～6个月30例，6个月以上7例，2例为额骨肿瘤切除后一期修补。

三维易塑型钛网修补组42例，男29例，女13例；年龄16～63岁，平均37.5岁；28例为颅脑损伤去骨瓣减压术后患者，2例为脑膜瘤术后患者，10例为单纯额骨粉碎性凹陷性骨折患者，2例为额骨肿瘤患者。

缺损部位：均包括额骨。

缺损面积(3cm×4cm)～(12cm×16cm)，中位8cm×11cm。

修补时间：颅脑损伤术后3～6个月28例，6个月以上11例，2例额骨粉碎性凹陷性骨折及1例额骨肿瘤患者一期修补。

两组病例在年龄、性别、术前病情等方面差异无显著性( P >0.05)。

手术时机：额骨缺损后3个月后，额骨缺损部位压力不高，无感染、溃疡等不利于切口愈合的因素 ［1,2］ 。

术前准备：所有患者均无手术禁忌证，均行头颅CT及额骨X线拍片检查。

数字化成型组常规行薄层CT 扫描，层厚2mm，并进行额骨三维重建，然后用“钛网数字化成型机”对二维钛网进行成型加工，制造出与患者额骨缺损完全一致的二维个性化钛网修复体，灭菌备用；三维易塑型组选取比缺损边缘大2cm以上的三维易塑型钛网，用传统模具进行预塑，灭菌备用。

手术方法：所有患者均采取气管插管全麻，采用覆盖法修补术。

三维易塑型组则根据患者额骨缺损的大小、形状将钛网裁剪、手工塑型尽量达到符合患者缺损部位的要求、边缘打磨光滑后置于骨窗处，用配套自攻钛钉固定；常规应用抗生素预防感染，1～2天拔除引流管，10～12天拆线。

疗效判断标准 ［3］ ：术后短期观察患者伤口愈合、整形效果及并发症发生情况，3个月后随访中根据以下标准最后评定疗效。

①优：钛合金网板固定可靠，外形美观，术后无并发症发生；②良：钛合金网板固定可靠，术后并发症经对症处理后好转；③差：钛合金网板滑脱移位，或因其他手术并发症而取出钛合金网板。

统计学处理：采用SPSS 13.0软件包行两组之间统计分析，各组P及α均取0.05。

结果
两组病例手术切口均一期愈合，三维组发生相关并发症3人，外观不满意4人。

从两组患者的手术时间、麻醉时间、术中钛网塑型安装时间、钛钉使用数量、患者对修复后容貌满意度及术后3个月疗效评价等方面进行比较，数字化成型二维钛网修补组要优于三维易塑型钛网修补组，见表1、表2。

表1二维组与三维组各指标对比表
标准数字化成型二维钛网修补组平均三维易塑型钛网修补组平均
手术时间（分钟）80～140 105 100～200 150
麻醉时间（分钟）100～150 130 125～230 190
时间（分钟）5～25 8 30～85 55
钛钉使用数量（个） 3～11 7 7～20 14
满意度100% 92%
疗效评价优 100% 优93% 良7%
各方面比较二维与三维之间比较,P<0·05有统计学意义。

表2额骨修补二维组与三维组各指标术后疗效对比表
数字化成型二维钛网修补组三维易塑型钛网修补组
疗效各方面比总数疗效总数疗效
45 A0B0C0D0 42 A2B1C0D4
疗效各方面百分比（%） 100 83.3
注:A·头痛;B·积液;C·松动、移位;D外观不满意二维与三维之间比较,P<0·05有统计学意义。

讨论
颅骨缺损是神经外科颅脑术后较常见的后遗症，而额骨缺损又是最重要的一种。

基于额骨本身不太规则且角突眉弓的存在，而额骨缺损手术修补要考虑的问题更多，希望解决什么问题。

这都是我们手术者应重点考虑的问题。

目前额骨修补的材料种类繁多，其中金属钛网的效果得到广大学者的公认而得以广泛应用 ［4,5］ 。

因此对于额骨缺损面积大于3cm×3cm的患者通常需行延期额骨缺损修补，以纠正大面积额骨缺损引起的低颅压综合症及额骨畸形所行成的美容和心理问题，并保护脑组织避免再受损伤 ［2,6］ 。

应用三维易塑型钛网额骨修补时，往往与缺损区不完全匹配，特别是塑形的钛网与原缺损区的生理曲度不符，难以达到满意的塑型效果，本组患者术后对容貌恢复的满意率为92%。

因此为能达到满意的塑型效果，术中需反复比对、裁剪、塑型，这就增加了手术医师的劳动强度，增加了手术时间、麻醉时间和塑型安装时间，本组上述平均用时分别是140±18分钟，155±12分钟，50±8分钟；其次，有时为达到理想的生理弧度曲线，须将钛板作楔形剪裁，这就破坏了钛板的完整性，减低其强度，术后可发生变形内陷 ［7］ 。

再者为了使钛网边缘与额骨贴附严密，防止翘起就增加了钛钉的用量，本组平均用量为14±0.4个；此外三维钛网网架细小和边缘锐利能慢性切割头皮组织致钛网外露 ［7］ 。

本组3个月后随访疗效评价：优83.3%、良8%，4例术后对外观不太满意，2例患者术后出现修补处慢性疼痛，1例皮下积液，经处理后好转。

应用数字化成型二维钛网其数字化塑形技术，可以达到造型个性化, 钛网边缘与弧度精确拟合缺损部位的自然形态，几乎可以复原病人的容貌 ［8,9］ 。

本组患者术后对容貌恢复的满意率为100%，三维组4例术后对外观不太满意。

术中几乎无需修整，极大简化了手术步骤，大大缩短了手术时间、麻醉时间和塑型安装时间，本组上述平均用时分别是95±15分钟、115±10分钟、15±６分钟。

其次我们所使用的二维钛网强度较三维钛网提高60%，数字化成型二维钛网实现了额骨修复体与缺损部位的精确结合，从而减少了钛钉的使用数量，本组平均用量为7±0.8个，术后随访修复体固定牢靠，无松动及边缘翘起发生；本组3个月后随访疗效评价，优100%，无并发症及不良反应。

根据患者头颅CT数据资料，应用计算机三维重建技术的数字化成型二维钛网额骨修补术, 与三维易塑型钛网相比，具有以下优点：①额骨修复体塑形满意，非常接近患者原额骨形态，术后外形美观，患者及家属满意率高，显著增强患者恢复正常工作的自信心；②术中无需再加工或边缘切口，保持了钛修复体的完整性，避免了应力的下降，大大缩短手术时间，降低术后伤口感染率；③特殊部位，尤其是生理曲度复杂部位，如眉弓等部位塑形满意，术后外观效果好 ［8］ ；④二维钛网强度较三维钛网提高60%，材料本身价格低于三维钛网，且术中钛钉用量明显减少，虽然增加了塑型费用，但总体费用无明显增加；⑤术后恢复期缩短，患者可以较快恢复工作，融入社会 ［9,10］ 。

因此，此技术值得在额骨缺损修复中推广应用。

参考文献
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颅骨缺损对脑血流量的影响颅骨去除骨瓣后，由于颅腔失去了密闭性，相对扩大了容积，可使颅内高压缓解到可允许的生理范围内，但颅骨缺损后由于大气压及竖立位时的引力作用，使脑组织向下移动，形成塌陷，将脑脊液挤出颅腔，致使颅内压降低，且常出现颅骨缺损部位的平均血流速度减慢，行颅骨修补术后，脑平均血流速度较颅骨缺损后速度明显加快，脑供血得以改善
神经功能缺陷的原因在研究中，多数大骨瓣减压病人出现减压区皮瓣下陷，尤其是半侧减压或双额减压患者，尽管这样的患者在减压的早期可能头皮是隆起或平整的。

这是由于骨缺损大，而骨缘不能支撑头皮的重量并压闭了蛛网膜下腔，皮层血供和静脉引流因此受到干扰。

这可能是造成减压区出现脑软化灶和部分病人术后进展性神经功能缺陷的原因。

颅骨修补术后神经功能恢复的机制颅骨缺损局部脑组织血流动力学的恢复可能是神经功能的机制之一，颅骨修补可使局部脑血流量增加15%～30% ［2］。

颅骨修补术后可以松解硬膜与皮瓣及骨窗边缘的粘连，解除其对脑表面血管的牵拉、扭曲和压迫，从而改善局部脑组织的血流动力学，促进神经功能的恢复。

降低缺损部位的颅内压可能是修补术后神经
功能恢复的另一机制，硬膜与皮瓣、皮层间的瘢痕对颅腔内容物的直接压迫和大气压力均可使局部颅内压增高，造成神经功能损害，颅骨修补解除了皮瓣本身及大气压力对皮层的压迫。

颅骨修补的目的及意义目的是为了避免脑的再次损伤，治疗颅骨缺损综合征及整形。

颅骨修补术后神经功能的恢复一方面改善了缺损局部脑组织的血流动力学，有显著相关性，许多患者临床检查虽无阳性发现，但其关于身体各部位不适主诉与自觉症状的严重程度常超出临床检查结果。

颅骨缺损患者是颅脑损伤人群中的一组特殊群体，其心理负担、精神压力较重，尤其惧怕受伤部位再次受打击和震动，患者的抑郁、焦虑、恐惧因素要高于外伤后非颅骨缺损者，因此，其生活质量评分明显减低，另一方面可能与降低缺损部位颅内压有关，颅骨修补能够解除皮瓣本身及大气压对皮层局部的压迫，使缺损局部颅内压降低，因而发生功能改善。

总之，颅骨修补术对于整形、神经功能的恢复有很明显的作用，对患者的心理、精神、康复都会产生极大的影响。