镇痛镇静

程序化镇静的实施
镇静方案设计
镇静镇痛的评估
每日唤醒
镇静镇痛的撤离
每日唤醒
2002美国指南
调节镇静剂到所制定的镇静目标，并系统地减少剂量或 每日中断镇静治疗使患者清醒后再调整药物剂量来达到 减少镇静作用延长的目的（A级）
2006中国指南
对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A级）
每日唤醒的意义及存在问题
镇痛镇静 如何规范化实施
ICU徐燕
镇痛镇静指南推荐
美国指南
镇静是ICU治疗最基本的环节
中国指南
镇痛与镇静应作为ICU内病人的 常规治疗
ICU质控检查
2013年浙江省ICU质控中心质控检查 重症医学科镇痛镇静安全质量管理 专项检查评分表（见照片）
镇静不足
疼痛 焦虑 与呼吸机 不能同步 高血压 心动过速 低氧血症 高碳酸血症
程序化镇静的实施
镇静方案设计
镇静镇痛的评估
每日唤醒
镇静镇痛的撤离
程序化镇静的实施
镇静方案设计
镇静镇痛的评估
每日唤醒
镇静镇痛的撤离
镇痛镇静方案设计
目标
Riker评分：3-4分 RASS评分：-2-0分
程序化镇静的实施
镇静方案设计
镇静镇痛的评估
每日唤醒
镇静镇痛的撤离
镇痛镇静专家共识
• 程序化镇静 • 先镇痛后镇静原则 • 轻度镇静
Richmond躁动-镇静量表（Rass）
分值 术语 描述 +4 +3 +2 +1 0 -1 -2 -3 攻击行为 非常躁动不安 躁动不安 烦躁不安 清醒状态且平静 昏昏欲睡 轻度镇静状态 中度镇静状态 不能完全清醒，但声音刺激能够叫醒并维持觉醒状态（睁眼/眼 睛接触≥10秒） 声音能叫醒并有短暂的眼睛接触（≤10秒） 声音刺激后有动静或睁眼反应（但无眼睛接触） 明显的好战行为、暴力行为、对工作人员构成直接的危险 拉扯或拔除引流管或各种插管；具有攻击性 频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗 焦虑不安，但动作不是猛烈的攻击
镇痛评分
可交流 患者
数字疼痛评分 视觉模拟法 语言评分法 面部表情评分法 术后疼痛评分法
不可交流患者 1.行为疼痛量表（ຫໍສະໝຸດ BaiduBPS Behavial
镇痛评分
Pain Scale，）
镇痛评分
不可交流患者 2.重症疼痛观察工具 (CPOT，Critical Care Pain Obserbational Tool）3.png
程序化镇静的实施
镇静方案设计
镇静镇痛的评估
每日唤醒
镇静镇痛的撤离
镇静镇痛的撤离
目的:防止和避免镇静和镇痛药戒断现象发生
方法:镇静镇痛药物每日按10%-25%剂量递减
镇痛镇静方案实施
镇静镇痛评估
镇静镇痛联合
医护密切配合
程序化镇静
医生工作和记录
医生：
• • • • • 评估 镇痛镇静知情同意书 目标 药物剂量、给药方法、最大量 病程记录
过度镇静 镇 静 的 危 险
昏迷 呼吸抑制 麻痹性肠梗阻 低血压 心动过缓 免疫抑制 肾功能不全 深静脉血栓形成
镇痛镇静专家共识
• 程序化镇静 • 先镇痛后镇静原则 • 轻度镇静
程序化镇静
以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并 根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇 静
程序化镇静的重要性
程序化镇静显著降低患者30天死亡风险
护士工作和记录
护士：
•评估 •执行医嘱 •反馈镇静疗效 •观察不良反应
省级医院现状
• 浙江省中医药大学附属第一医院镇痛镇静 治疗医嘱
• 镇痛镇静病程记录
• Rass -------Richmond躁动-镇静量表
Riker镇静、躁动评分
分值 7 描述 危险躁动 非常躁动 躁动 安静、配合 镇静 非常镇静 不能唤醒 定义 牵拉气管内插管，试图拔除导管，翻越床栏，攻击医务人员， 在床上翻来覆去 反复劝阻仍不能安静，需要保护性束缚，咬气管导管 焦虑或轻度烦躁，试图坐起。劝说后可安静下来 安静，容易唤醒，服从指令 不易唤醒，语言刺激或轻轻摇动可醒但重又入睡，能服从简 单指令 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 对恶性刺激无反应或有轻微反应，不能交流及服从指令 6 5 4 3 2 1
镇静深度评估的指南推荐
美国 指南
中国 指南
运用主观评分可减少患者的机械通气时 间和ICU住院天数
1、应个体化制定ICU患者的镇静目标并及时 评估镇静效果 2、 应选择一个有效的评估方法对镇静程度 进行评估 3、 无法进行主观评估时， 可采用客观的评估方法
评分方法
• SAS----- Riker镇静、躁动评分
-4
-5
深度镇静状态
不可叫醒状态
对声音刺激无反应，但身体刺激后有动静或睁眼反应
对声音或身体刺激均无反应
ICU常用的镇痛药物
镇痛药物
阿片类
非阿片类
解热镇痛药
局麻药
吗啡 芬太尼 哌替啶 瑞芬太尼 舒芬太尼
曲马多
洛索洛芬 塞来昔布
利多卡因
ICU常用的镇静药物
镇静药物 苯二氮卓类 咪达唑仑 α2受体激动剂 右美托咪定 麻醉药 丙泊酚
意义 禁忌症 风险 存在问题
平衡镇静不足/镇静过度的理想策略 是镇静安全的保障 哮喘持续状态、严重ARDS 酒精戒断、高血压危象、心肌缺血等
人机不协调 应激性高血压
唤醒需要的时间难以预测 医护人员的依从性较差
需要 对患 者进 行安 全筛 查和 监测
2013年指南
• 每日中断镇静与维持轻度镇静目标两者可 以相互替代，即如维持轻度镇静则无需每 日中断镇静。 • 对于接受机械通气的成年ICU患者，推荐 常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静目 标。