内审员培训
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责人 三、会议主持：***委员会主任委员
质量管理与持续改进会
四、会议内容 1.主持人介绍参会人员 2.议题负责人报告： ①议题内容、②相关日常监管
数据、③存在问题、④原因分析 3.质量管理委员会成员充分讨论：①使用管理工具
进行分析， ②提出改进措施 4.质量管理委员会主任总结 5.各内审小组组长点评，评审组长、领队总结
3 门诊（个）
4 院领导（人）
5 职能部门管理者（人）
6 主任（人）
7 医生（人）
8 护士（人）
9 药师（人）
10 医技人员（人）
11 其他员工（人）
12 患者（人）
13 家属（人）
合计
二、工作方法与技巧
形成检查结果的依据
1. 查阅资料 2. 访谈与追踪 3. 实地查看与考核
1. 不脱离条款 2. 问题—追踪—系统 3. 5M1E
信息采集的九个提示
9.边走边看边记录 ① 走访部门或科室名称 ② 发现问题具体地点 ③ 被访谈人姓名、科室、访谈内容或考核技能 ④ 查看设备名称、放置地、台数、问题
三、访 谈
访谈的策略
一、提问策略 1.不要只追一条标准，可同时追相关的多条标准 2.避免假设性问题，围绕追踪的目的或病人提出的
问题 3.尽可能提问员工
3. 团队意识。组与组之间、组内人与人之间要既分工、 又合作，各取所长，形成互补，听从组长指令。
4. 大局意识。个人服从团体，安排好本职工作和生活， 凝心聚力、齐心协力。
内审员自我定位
内审员
评wenku.baidu.com员
患者
观察与沟通 （睁大眼睛、开口小心、善留痕迹）
降款须求证且沟通
形式与内涵 医院发展目标的差距
内审与日常
确定质量管理与持续改进工作会 议题的注意事项
三、主题内容 1. 问题的根本原因分析能使用质量管理工具（如鱼
骨图） 2. 问题的解决能使用质量管理工具看实施进度（如
甘特图），能体现管理和多学科协作 3. 梳理问题的方法要整体、系统，抓住医院各委员
会当前存在的重点问题
病历、手术、早交班
1. 抽查终末病历30份以上 2. 抽查运行病历（及时完成） 3. 查看次日手术通知单，查手术室 4. 参加早交班 5. “小”拉练（基本技能、急会诊、物品设备运行
确定质量管理与持续改进工作会 议题的注意事项
一、目的 通过内审，发现的质量管理方面问题，推动医院 质量体系建立和医疗质量的持续改进
二、确定主题 1.整合2-3天的现场评价，从质量管理、患者安全、 感染控制、药品管理、环境管理、设备管理等方 面提练系统问题 2.问题覆盖的专业和部门——体现院科两级管理
些方面的工作？ 3.您所在的质量管理组织最近召开了几次会议？什
么时候召开的？讨论了什么内容？形成了哪些决 议？
院领导访谈提纲提示
二、您可以进行以下提问： 1.您最近一次参加“三重一大”讨论是在什么时候？
讨论了什么内容？结果通过什么方式和途径公开 的？ 2.您最近参加了几次法律法规、管理知识和技能的 培训？分别是在什么时候？培训了什么内容？
熟悉条款和自评结果
1. 分工条款：CBA要求，提炼关键词、走访科室，看法源 2. 公共条款：同上（内化于心） 3. 其他条款：同组的需关注，其他组无余力可不关注
1. 自评为D的，重点关注C款中哪项没达标 2. 自评为C的，重点关注B款中哪项没达标 3. 自评为B的，重点关注A款中哪项没达标
设计路径
四、梳理发现的不足
提练个案问题
1. 涉及质量、安全、管理、绩效、服务的不足 2. 具体到地点、事物或现象、危害或与要求不符 3. 最好不脱离条款
梳理系统问题
1. 有条款或相关标准要求 2. 有3个以上现象支撑 3. 同一事项多个科室 4. 同一对象多个层面 5. 同一问题多个角度（医疗、护理、管理等）
等）
从病历中能评价什么？
1. 首诊负责制度 2. 三级医师查房制度 3. 疑难病例讨论制度 4. 会诊制度 5. 危重患者抢救制度 6. 手术分级管理制度 7. 术前讨论制度 8. 术前风险评估制度 9. 手术核查制度 10.临床路径与单病种
11.死亡病例讨论制度 12.围手术期用药 13.分级护理制度 14.查对制度 15.病历书写规范与管理制度 16.交接班制度 17.授权（手术、麻醉、检验、
病案首页统计信息
示例 1. 发现系统问题的线索 2. 发现“问题”病种、“问题”手术 3. 抽病历（问题病种、高费用、高住院天数、死亡、
重返）
质量管理与持续改进会
一、会议时间： 1-2小时（具体时间根据检查进度 调整）
二、参加人员： 1.评审组全体人员 2.医院相关质量管理委员会成员及有关职能部门负
5. 环境：空间分区、洁污分开、人、物流分开、安全、通道、 特殊物品存放地等
6. 监管（凡条款中要求的） /测量（数据、方法）
现场信息采集
记住九个提示 提高效率，抓住重点
信息采集的九个提示
1.访谈员工 ①资质与工作一致性 ②医护技人员心肺复苏技能 ③患者安全目标知晓 ④科室授权管理情况 ⑤资源或人员调配能力 ⑥应急内容和角色 ⑦同工同酬情况 ⑧信息化对技术和管理支持
27
确定A——持续改进有成效
1、质量改进计划形成的科学性 2、质量改进活动过程的有效性
发现不足—降款
3、改进效果的稳定性
• 问题得到解决，且有数据和事实证明明显有效 • 持续6个月以上的稳定效果
4、结果判定—三组评价、反馈无矛盾
检查工作量统计表
• 评审员姓名
检查日期
序
项目
1 部门（个）
2 病房（个）
访谈问题示例
4. 在手术室访谈员工： 开放式问题：患者术前应完成那些准备工作？
手术安全核查内容包括那些？ 诱导式问题：患者到达手术室前是否完成手术部位的标记？
手术核查是指麻醉师、巡回护士和手术医师吗？
院领导访谈提纲提示
一、您可以进行以下提问： 1.您所分管的具体工作？ 2.您是医院哪些质量管理组织的成员？具体负责哪
访谈的策略
4.访谈病人时应注意： （1）根据对病人的情况（病程、饮食、教育）进行
提问； （2）与病人/家属谈论相关问题/经历时，避免让病
人以为有问题； （3）不要“考病人”，要使病人参与对话。
访谈的策略
二、提问类型： 1.尽可能开放式提问、避免诱导式提问。 2.开放式提问指所提问题不暗示正确答案，答题者
内审员培训
一、内审员及工作任务
1. 标准意识。《细则》要求为标准，对照实际情况， 判定条款完成情况，对有疑问的集团讨论，客观、 公正地打出各条款的判定结果。。
2. 责任意识。学习条款内容，吃透实质内涵，熟悉相 关法律法规规范指南等，认真设计路径，该查的科 室一个不能遗漏，该查的条款一条不能落下。
病理、影像等） 18.临床用血审核制度等 19.患者知情同意制度
五、礼仪与十不准
礼仪
1. 以“第三方评审员”的角度去内审 2. 所有访谈内容围绕条款展开 3. 与员工交流时，言语谦和有礼，举止端庄大方 4. 掌握话语主动权，礼貌打断偏离主题的谈话 5. 善于倾听，被查人提出不同意见时以讨论的方式进行交谈 6. 不要先入为主，不要以“你们是错误的，你们是不对的”这
13
注意“5M1E”的全面分析评价
1. 人员（员工、患者、家属）：资质、职责、培训、授权等
2. 设备（设备、设施、消防）： 采购、运行、维护、校准、 安全、管理、记录等
3. 材料（物资、耗材、药品、血液）：采购、账务、管理、 效期、储存保管、进出库
4. 法（法律法规、规章制度、岗位职责、诊疗指南、操作规 范、应急预案）：教育培训、执行、落实、操作、流程等
种结论性的话结束谈话，可举例说明其他做法更好 7. 着正装或工作装，佩戴内审员胸牌 8. 手机调静音，除紧急事务外，不接手机
礼仪
内审员“六忌”： 1.忌以自己个人的观点当“标准”； 2.忌以居高临下的姿态出现； 3.忌不符合标准的随意回答； 4.忌指责性讲话； 5.忌轻易下“评审结论”性讲话； 6.忌在评审现场吸烟、嚼口香糖、吃东西、喝水
日期
第一天 月日
科室数量 个科室
时间 地点
科室
上午
X号楼
x科（室）---xx科（室）--xxx科（室）……
下午 X号楼
第二天 月日
上午 X号楼 个科室
下午 X号楼
第三天 月日
上午 X号楼
个科室
X号楼
下午
查漏补缺
内审员需上交的资料
1.医院评审现场检查条款确认结果 2.现场评价小结：医院工作亮点和存在的不足 3.各小组工作量统计表 4. 胸牌 （纸制版及电子版、评价结束当天）
信息采集的九个提示
7.查阅资料 ①工作记录 ②院科两级PDCA工具和质量管理工具使用 ③授权准入管理 ④质量监测指标和数据应用 ⑤支持质量改进成效数据
信息采集的九个提示
8. 查看环境 ① 隐私保护措施 ② 医疗废物处理是否符合要求 ③ 消防设施及检修情况 ④ 潜在问题或危险、风险防护措施 ⑤ 各类标识、展板、公共信息显示情况
2.访谈患者 ①知情同意 ②接受健康教育 ③诊治风险防护 ④出院指导
信息采集的九个提示
信息采集的九个提示
3.查看设备 ①设备配备和放置是否满足需要 ②运转及维护记录 ③信息及档案管理情况
信息采集的九个提示
4. 查看药品 ① 标识和效期 ② 管理符合要求 ③ 出现问题能否追溯 ④ 应急需要能否满足 ⑤ 抢救车、冰箱和病区药品储备或更新是否规范 ⑥ 合理使用监控情况 ⑦ 药品管理或服务信息化程度
内审员居高自大，产生不良影响的，不宜再续聘
结语
硬件发达 软件落后 技术先进 管理落后
结语
谢谢大家！
信息采集的九个提示
5.查看器械或耗材 ①标识是否规范 ②管理符合要求 ③出现问题能否追溯 ④应急需要能否满足 ⑤储备管理 ⑥合理使用监管情况 ⑦信息化管理程度
信息采集的九个提示
6.查看输血 ①标识是否规范 ②管理是否符合要求 ③出现问题能否追溯 ④应急需要能否满足 ⑤血液储备 ⑥合理用血或自体血回输管理 ⑦信息化管理程度
知道自己在输什么液体吗？ 输液时感觉不舒服知道该怎么办吗？ 诱导式提问：护士给您输液前问您姓名了吗？ 输液时感觉不舒服知道拉急救铃呼叫吗？
访谈问题示例
3.在检验科访谈员工 开放式问题：您知道哪些是化学危险品吗？ 您知道化学危险品应该怎么管理吗？ 诱导式提问：您知道盐酸是化学危险品吗？ 化学危险品是否应该专人专柜管理？
可能有多重回答或必须有语言描述性的回答，难 以辨别提问者的意图。 3.诱导式提问指所提问题暗示正确答案，答题者可 以从提问中辨别提问者的意图。
访谈问题示例
1. 在病区访谈员工： 开放式问题：与病人接触前您们做什么？ 诱导式提问：与病人接触前您总是洗手吗？
访谈问题示例
2. 在输液室访谈患者： 开放式问题：护士给您输液前做了哪些工作？
质量管理与持续改进会
四、会议内容 1.主持人介绍参会人员 2.议题负责人报告： ①议题内容、②相关日常监管
数据、③存在问题、④原因分析 3.质量管理委员会成员充分讨论：①使用管理工具
进行分析， ②提出改进措施 4.质量管理委员会主任总结 5.各内审小组组长点评，评审组长、领队总结
3 门诊（个）
4 院领导（人）
5 职能部门管理者（人）
6 主任（人）
7 医生（人）
8 护士（人）
9 药师（人）
10 医技人员（人）
11 其他员工（人）
12 患者（人）
13 家属（人）
合计
二、工作方法与技巧
形成检查结果的依据
1. 查阅资料 2. 访谈与追踪 3. 实地查看与考核
1. 不脱离条款 2. 问题—追踪—系统 3. 5M1E
信息采集的九个提示
9.边走边看边记录 ① 走访部门或科室名称 ② 发现问题具体地点 ③ 被访谈人姓名、科室、访谈内容或考核技能 ④ 查看设备名称、放置地、台数、问题
三、访 谈
访谈的策略
一、提问策略 1.不要只追一条标准，可同时追相关的多条标准 2.避免假设性问题，围绕追踪的目的或病人提出的
问题 3.尽可能提问员工
3. 团队意识。组与组之间、组内人与人之间要既分工、 又合作，各取所长，形成互补，听从组长指令。
4. 大局意识。个人服从团体，安排好本职工作和生活， 凝心聚力、齐心协力。
内审员自我定位
内审员
评wenku.baidu.com员
患者
观察与沟通 （睁大眼睛、开口小心、善留痕迹）
降款须求证且沟通
形式与内涵 医院发展目标的差距
内审与日常
确定质量管理与持续改进工作会 议题的注意事项
三、主题内容 1. 问题的根本原因分析能使用质量管理工具（如鱼
骨图） 2. 问题的解决能使用质量管理工具看实施进度（如
甘特图），能体现管理和多学科协作 3. 梳理问题的方法要整体、系统，抓住医院各委员
会当前存在的重点问题
病历、手术、早交班
1. 抽查终末病历30份以上 2. 抽查运行病历（及时完成） 3. 查看次日手术通知单，查手术室 4. 参加早交班 5. “小”拉练（基本技能、急会诊、物品设备运行
确定质量管理与持续改进工作会 议题的注意事项
一、目的 通过内审，发现的质量管理方面问题，推动医院 质量体系建立和医疗质量的持续改进
二、确定主题 1.整合2-3天的现场评价，从质量管理、患者安全、 感染控制、药品管理、环境管理、设备管理等方 面提练系统问题 2.问题覆盖的专业和部门——体现院科两级管理
些方面的工作？ 3.您所在的质量管理组织最近召开了几次会议？什
么时候召开的？讨论了什么内容？形成了哪些决 议？
院领导访谈提纲提示
二、您可以进行以下提问： 1.您最近一次参加“三重一大”讨论是在什么时候？
讨论了什么内容？结果通过什么方式和途径公开 的？ 2.您最近参加了几次法律法规、管理知识和技能的 培训？分别是在什么时候？培训了什么内容？
熟悉条款和自评结果
1. 分工条款：CBA要求，提炼关键词、走访科室，看法源 2. 公共条款：同上（内化于心） 3. 其他条款：同组的需关注，其他组无余力可不关注
1. 自评为D的，重点关注C款中哪项没达标 2. 自评为C的，重点关注B款中哪项没达标 3. 自评为B的，重点关注A款中哪项没达标
设计路径
四、梳理发现的不足
提练个案问题
1. 涉及质量、安全、管理、绩效、服务的不足 2. 具体到地点、事物或现象、危害或与要求不符 3. 最好不脱离条款
梳理系统问题
1. 有条款或相关标准要求 2. 有3个以上现象支撑 3. 同一事项多个科室 4. 同一对象多个层面 5. 同一问题多个角度（医疗、护理、管理等）
等）
从病历中能评价什么？
1. 首诊负责制度 2. 三级医师查房制度 3. 疑难病例讨论制度 4. 会诊制度 5. 危重患者抢救制度 6. 手术分级管理制度 7. 术前讨论制度 8. 术前风险评估制度 9. 手术核查制度 10.临床路径与单病种
11.死亡病例讨论制度 12.围手术期用药 13.分级护理制度 14.查对制度 15.病历书写规范与管理制度 16.交接班制度 17.授权（手术、麻醉、检验、
病案首页统计信息
示例 1. 发现系统问题的线索 2. 发现“问题”病种、“问题”手术 3. 抽病历（问题病种、高费用、高住院天数、死亡、
重返）
质量管理与持续改进会
一、会议时间： 1-2小时（具体时间根据检查进度 调整）
二、参加人员： 1.评审组全体人员 2.医院相关质量管理委员会成员及有关职能部门负
5. 环境：空间分区、洁污分开、人、物流分开、安全、通道、 特殊物品存放地等
6. 监管（凡条款中要求的） /测量（数据、方法）
现场信息采集
记住九个提示 提高效率，抓住重点
信息采集的九个提示
1.访谈员工 ①资质与工作一致性 ②医护技人员心肺复苏技能 ③患者安全目标知晓 ④科室授权管理情况 ⑤资源或人员调配能力 ⑥应急内容和角色 ⑦同工同酬情况 ⑧信息化对技术和管理支持
27
确定A——持续改进有成效
1、质量改进计划形成的科学性 2、质量改进活动过程的有效性
发现不足—降款
3、改进效果的稳定性
• 问题得到解决，且有数据和事实证明明显有效 • 持续6个月以上的稳定效果
4、结果判定—三组评价、反馈无矛盾
检查工作量统计表
• 评审员姓名
检查日期
序
项目
1 部门（个）
2 病房（个）
访谈问题示例
4. 在手术室访谈员工： 开放式问题：患者术前应完成那些准备工作？
手术安全核查内容包括那些？ 诱导式问题：患者到达手术室前是否完成手术部位的标记？
手术核查是指麻醉师、巡回护士和手术医师吗？
院领导访谈提纲提示
一、您可以进行以下提问： 1.您所分管的具体工作？ 2.您是医院哪些质量管理组织的成员？具体负责哪
访谈的策略
4.访谈病人时应注意： （1）根据对病人的情况（病程、饮食、教育）进行
提问； （2）与病人/家属谈论相关问题/经历时，避免让病
人以为有问题； （3）不要“考病人”，要使病人参与对话。
访谈的策略
二、提问类型： 1.尽可能开放式提问、避免诱导式提问。 2.开放式提问指所提问题不暗示正确答案，答题者
内审员培训
一、内审员及工作任务
1. 标准意识。《细则》要求为标准，对照实际情况， 判定条款完成情况，对有疑问的集团讨论，客观、 公正地打出各条款的判定结果。。
2. 责任意识。学习条款内容，吃透实质内涵，熟悉相 关法律法规规范指南等，认真设计路径，该查的科 室一个不能遗漏，该查的条款一条不能落下。
病理、影像等） 18.临床用血审核制度等 19.患者知情同意制度
五、礼仪与十不准
礼仪
1. 以“第三方评审员”的角度去内审 2. 所有访谈内容围绕条款展开 3. 与员工交流时，言语谦和有礼，举止端庄大方 4. 掌握话语主动权，礼貌打断偏离主题的谈话 5. 善于倾听，被查人提出不同意见时以讨论的方式进行交谈 6. 不要先入为主，不要以“你们是错误的，你们是不对的”这
13
注意“5M1E”的全面分析评价
1. 人员（员工、患者、家属）：资质、职责、培训、授权等
2. 设备（设备、设施、消防）： 采购、运行、维护、校准、 安全、管理、记录等
3. 材料（物资、耗材、药品、血液）：采购、账务、管理、 效期、储存保管、进出库
4. 法（法律法规、规章制度、岗位职责、诊疗指南、操作规 范、应急预案）：教育培训、执行、落实、操作、流程等
种结论性的话结束谈话，可举例说明其他做法更好 7. 着正装或工作装，佩戴内审员胸牌 8. 手机调静音，除紧急事务外，不接手机
礼仪
内审员“六忌”： 1.忌以自己个人的观点当“标准”； 2.忌以居高临下的姿态出现； 3.忌不符合标准的随意回答； 4.忌指责性讲话； 5.忌轻易下“评审结论”性讲话； 6.忌在评审现场吸烟、嚼口香糖、吃东西、喝水
日期
第一天 月日
科室数量 个科室
时间 地点
科室
上午
X号楼
x科（室）---xx科（室）--xxx科（室）……
下午 X号楼
第二天 月日
上午 X号楼 个科室
下午 X号楼
第三天 月日
上午 X号楼
个科室
X号楼
下午
查漏补缺
内审员需上交的资料
1.医院评审现场检查条款确认结果 2.现场评价小结：医院工作亮点和存在的不足 3.各小组工作量统计表 4. 胸牌 （纸制版及电子版、评价结束当天）
信息采集的九个提示
7.查阅资料 ①工作记录 ②院科两级PDCA工具和质量管理工具使用 ③授权准入管理 ④质量监测指标和数据应用 ⑤支持质量改进成效数据
信息采集的九个提示
8. 查看环境 ① 隐私保护措施 ② 医疗废物处理是否符合要求 ③ 消防设施及检修情况 ④ 潜在问题或危险、风险防护措施 ⑤ 各类标识、展板、公共信息显示情况
2.访谈患者 ①知情同意 ②接受健康教育 ③诊治风险防护 ④出院指导
信息采集的九个提示
信息采集的九个提示
3.查看设备 ①设备配备和放置是否满足需要 ②运转及维护记录 ③信息及档案管理情况
信息采集的九个提示
4. 查看药品 ① 标识和效期 ② 管理符合要求 ③ 出现问题能否追溯 ④ 应急需要能否满足 ⑤ 抢救车、冰箱和病区药品储备或更新是否规范 ⑥ 合理使用监控情况 ⑦ 药品管理或服务信息化程度
内审员居高自大，产生不良影响的，不宜再续聘
结语
硬件发达 软件落后 技术先进 管理落后
结语
谢谢大家！
信息采集的九个提示
5.查看器械或耗材 ①标识是否规范 ②管理符合要求 ③出现问题能否追溯 ④应急需要能否满足 ⑤储备管理 ⑥合理使用监管情况 ⑦信息化管理程度
信息采集的九个提示
6.查看输血 ①标识是否规范 ②管理是否符合要求 ③出现问题能否追溯 ④应急需要能否满足 ⑤血液储备 ⑥合理用血或自体血回输管理 ⑦信息化管理程度
知道自己在输什么液体吗？ 输液时感觉不舒服知道该怎么办吗？ 诱导式提问：护士给您输液前问您姓名了吗？ 输液时感觉不舒服知道拉急救铃呼叫吗？
访谈问题示例
3.在检验科访谈员工 开放式问题：您知道哪些是化学危险品吗？ 您知道化学危险品应该怎么管理吗？ 诱导式提问：您知道盐酸是化学危险品吗？ 化学危险品是否应该专人专柜管理？
可能有多重回答或必须有语言描述性的回答，难 以辨别提问者的意图。 3.诱导式提问指所提问题暗示正确答案，答题者可 以从提问中辨别提问者的意图。
访谈问题示例
1. 在病区访谈员工： 开放式问题：与病人接触前您们做什么？ 诱导式提问：与病人接触前您总是洗手吗？
访谈问题示例
2. 在输液室访谈患者： 开放式问题：护士给您输液前做了哪些工作？