冠脉造影术基础及指引导管选择

右冠脉解剖
右冠状动脉(RCA)
起源于右冠窦中部。行于右房室沟内。供 应右心房、右室前壁与左室后下壁的血液。
1. 圆锥支：为第一分支，约半数发自RCA 开口前方1-2cm处，沿右心室圆锥部到 达肺动脉瓣。
2. 窦房结动脉：约50%的窦房结动脉起源 于RCA近端右上方，与圆锥支径路相反。
右冠状动脉
左冠状动脉Judkins造影导管
如果主动脉弓正常，可选择JL4； 如果X线胸片提示胸主动脉增宽，且向 左突出，可选择JL5； 重度主动脉瓣狭窄伴明显狭窄后扩张时， 可选择JL6；
右冠状动脉Judkins造影导管
右冠脉发自中度扩张的主动脉时，可选 择JR4；
当主动脉增宽伴主动脉弓延长或主动脉 狭窄后扩张时，可选择JR5；
介入治疗时导引导管的选择
三、导引导管的类型 1. 按形态分类：Judkins（最常用）、 XB、Amplatz、Multipurpose、Voda、 Q wave等 2.按大小分类：5F、6F、7F、8F 3.按结构分类：短头、带侧孔、大腔
常用的导引导管
介入治疗时导引导管的选择
左冠状动脉：大多数情况下选用JL4 1 .左前降支 (1)左主干开口较高或主动脉根部较小，可以选用
左前斜（LAO） 45º+ 足位（Cau） 20º （脾位、蜘蛛位）
左冠状动脉常用投照体位
正位（AP）+头位（Cra） 观察LAD近、中段，LAD与对角支分叉处；
正位（AP）+头位（Cra）
左冠状动脉常用投照体位
左前斜（LAO） 45º+ 头位（Cra） 20º 观察LAD中、远段和对角支开口；
内乳动脉导管
内乳动脉开口无明显成角时，一般可 用JR4；如果开口明显成角应选用专用的 内乳动造影导管。
冠状动脉畸形或开口异常
冠状动脉畸形或开口异常
单一冠状动脉畸形
介入治疗时导引导管的选择
一、导引导管的选择原则 导引导管在冠脉介入治疗中起传送通道
的作用，是手术成功与否的关键，需要 完成传送、对后续器械使用的支持、监 测血流动力学以及注射造影剂等作用。 要求造影显示同轴性好、支撑力好、冠 脉内压力好。
后前位（AP）+ 头位（Cra） 20º
右冠状动脉常用投照体位
右前位（RAO） 观察RCA中段；
RCA RAO30°
右冠状动脉常用投照体位
左前斜（LAO） 40º + 足位（Cau） 10º RCA远端分叉；
ACC/AHA建议分段方案
冠状动脉造影结果的分析
血管及病变部位的确定； 狭窄程度的测定； 冠脉病变形态学分类； 冠状动脉血流分级；
左前斜（LAO） 45º+ 头位（Cra） 20º
左冠状动脉常用投照体位
右前斜（RAO）30º+头位（Cra）20º（右肩位） 观察LAD中、远段；
右前斜（RAO）30º+头位（Cra）20º （右肩位）
左冠状动脉常用投照体位
后前位（AP）+ 足位（Cau） 20º 观察LM、LAD、LCX开口、近端，LCX体
介入治疗时导引导管的选择
二、导引导管的结构——四段三层 四段：超软的X光可视头端（安全区） 柔软的同轴段（传送区） 中等硬度的抗折段（支撑区） 牢固的扭控段（推送区） 三层：外层——特殊的聚乙烯塑料材质，决定导 引导管的形状、硬度及与血管内膜的摩擦力 中层——12-16根钢丝编织结构，保证导管 不会塌陷并抗折断 内层——尼龙PTEE涂层，以减少导丝、球囊、 支架与导引导管内腔的摩擦阻力
冠状动脉血流（TIMI血流）分级法
TIMI 0级：无灌注，即阻塞远端无血流； TIMI 1级：部分灌注，造影剂通过阻塞段，但不能
使远端冠状动脉充分显影； TIMI 2级：经过3-4个心动周期后，前向造影剂才使
冠状动脉完全显影； TIMI 3级：完全灌注，前向造影剂在3个心动周期内
使冠状动脉完全显影；
Sones造影导管
经桡动脉或肱动脉径路行冠状动脉造影 时，可选用Sones造影导管。 也可在导引钢丝配合下采用Judkins 或 Amplatz造影导管。
猪尾巴导管
在左右冠状动脉开口不明确时，可先选 择猪尾巴导管行主动脉根部造影。 在行左心室造影时，选用猪尾巴导管。
多功能导管
多功能导管为端孔、侧孔造影导管，因此 在造影时与Judkins导管法不同，无需将导 管顶端插入开口，只要其顶端位于开口附近 即可。但是，女性主动脉根部较小时，应用 多功能导管行左冠脉造影有相当困难。
（2）左冠脉静脉桥多起源于右冠脉静脉桥 上侧方，可选用JR4、 Amplatz导引导管
介入治疗时导引导管的选择
冠脉起源异常 （1）左冠脉起源于右冠脉或右冠窦时，选
用JR4或Amplatz导引导管 （2）右冠脉起源于左冠窦时，选用左
Amplatz导引导管
冠状动脉血管树解剖示意图
冠状动脉示意图
左冠脉解剖
左主干(LM)
起源于主动脉根部左冠窦上部的中央，向 左或后伸展，0.2~4厘米，行至前室间沟分为 左前降支和左回旋支，有时发出中间支。
左前降支（LAD）
沿前室间沟走行，下行至心尖或绕过心尖， 止于膈面。供应大部分左室、心尖部、右室前 壁及室间膈前2/3的血液。 1. 室间隔支(S)：几乎成直角发出，第一室间隔穿 支较粗大，越接近心尖部越细小。1217支。 2. 对角支(D)：成锐角发出，位于左心室表面，一 般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐渐变 细小。偶然一支粗大的角支可以与前降支相似 或更粗大。
计算机辅助的定量分析法（QCA） ——电视密度法
冠脉病变形态学分类
冠脉病变类型 1.病变范围 2.病变性质 3.球囊通过难易性 4.病变节段弯曲程度 5.病变冠脉轮廓
A型 局限，长度<10mm 同心性 容易 <45° 光滑
6.钙化 7.冠脉阻塞程度 8.与开口/分支关系
无或轻度 不完全 远离开口或分叉处
JL3.5 (2)左主干较短，短头导引导管可提供较好的同轴性 (3)前降支扭曲、钙化、闭塞，需要良好支撑力时可选
用XB、Amplatz等 2.左回旋支： (1)主动脉根部扩张时，可选用JL5 (2)近端扭曲、慢性完全性闭塞或远端病变、成锐角或
开口位置较靠下的回旋支可选用Amplatz
介入治疗时导引导管的选择
右冠状动脉 (1) 水平方向的RCA或近段病变wk.baidu.com选用JR4即可 (2)开口朝上呈牧羊钩状，应考虑选用Amplatz
介入治疗时导引导管的选择
静脉移植血管 静脉移植血管介入治疗时，导引导管的 选择通常难以预料。
（1）右冠脉静脉桥多位于主动脉根部上方 2-3cm 处，开口多向下，可选用Amplatz 或多功能导引导管
对角支（Diagonal, D） 间隔支（Septal, S） 左回旋支（Left Circumflex, LCX） 钝缘支（Obtuse Marginal, OM） 右冠状动脉（Right Coronary Artery, RCA ）
后降支（Posterior Descending, PD） 左室后支（ Posterior branches of left ventricular, PL ）
部和OM开口；
后前位（AP）+ 足位（Cau） 20º
左冠状动脉常用投照体位
左侧位： LAD近、中段；
左侧位
RCA LAO45°
右冠状动脉常用投照体位
左前斜（LAO） 45º 右冠状动脉呈“C”型，观察RCA开口、
起始部至后降支；
左前斜（LAO） 45º
右冠状动脉常用投照体位
后前位（AP）+ 头位（Cra） 20º 右冠状动脉呈“L”型，观察RCA远端分 支及其开口情况；
冠状动脉造影术
左冠脉造影的操作过程
右冠脉造影的操作
影像增强器 患者
X线球管
血管造影机
1. 机架； 2. 导管床； 3. 高压发生器； 4. 球管； 5. 影响增强器； 6. 电视摄像和模
数转换系统；
7. 数字影像系统； 8. 图像显示和数
据存储系统；
冠状动脉解剖学
冠状动脉常用缩写
左冠状动脉（Left Coronary Artery, LCA）； 左主干（Left Main, LM）； 左前降支（Left Anterior Descending, LAD）
1. 锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。 2. 远端分为2支：
a. 后降支(PD)：于室间沟内下行至心尖； b. 左室后支(PL)：进入心肌呈U型，然后 下行至心尖时发出1~2分支供应左心室后部。
冠状动脉造影的常用投照体位
正位(AP)：图象增强器直接对着胸骨； 左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右
左回旋支(LCX)
几成直角起自LM，向后下至左房室沟，止于膈面。 1. 钝缘支（OM）： 1-4支。第一OM较粗大，其后
的LCX明显变细。供应左心房、左室外侧壁及前 上壁的血液。 2. 后降支：约10%的LCX达后室间沟，下行至心尖。 3. 房室结支：50%的窦房结动脉分支源于LCX。 4. 左心房支：提供大多数心房血供。
9.有无血栓
无
10.介入治疗成功率 >85%
B型 管状，长度 10-20mm 偏心性 较难，近段弯曲 45-90° 不规则
中度 完全<3 月 位于开口或分叉处， 需保护 有 60-85%
C型 弥漫性，长度>20mm 偏心+钙化 困难，近段重度弯曲 >90° 完全闭塞或移植血管 病变 重度 完全>3 月 位于开口或分叉处， 需保护 有 <60%
脏；
LCA LAO60°
LCA RAO30°
左冠状动脉常用投照体位
右前斜（RAO）30º+足位（Cau）20º（肝位）： 观察LAD、LCX起始部、LCX体部、钝缘支 （OM） 开口和体部；
右前斜（RAO）30º+足位（Cau）20º（肝位）
左冠状动脉常用投照体位
LAO 45º+ Cau 20º（脾位、蜘蛛位）： 观察LM、LAD、LCX开口病变，LCX体部、钝 缘支（OM）开口和体部
Amplatz造影导管
左冠状动脉Amplatz造影导管有AL1-AL4； 右冠状动脉Amplatz造影导管有AR1-AR4。 当冠状动脉开口变异，或由于升主动脉异常（尤 其是主动脉根部扩张时），用 Judkins导管行冠脉 造影有困难时，可选用Amplatz造影导管
Amplatz造影导管
Amplatz造影导管
侧，其X线与正位垂直； 左、右前斜位(LAO,RAO)：图象增强器分别位于受检
者左侧或右侧且斜向观测心脏；
冠状动脉造影的常用投照体位
头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部； 右前斜+头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏； 左前斜+头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏； 右前斜+足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏； 左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心
左前降支病变
对角支病变
狭窄程度的测定
计算机辅助的定量分析法（QCA）： 以造影导管为参考（通常选用6F造影导管，
1F=0.33cm），通过电视密度法由计算机辅助测 定参考血管直径、病变节段直径狭窄百分数和病 变长度，推算面积狭窄百分数； 目测法：
以造影导管为参考（通常选用6F造影导管， 1F=0.33cm），估测参考血管直径和病变节段直 径狭窄程度；
左冠造影导管的正确选择
右冠造影导管的选择
造影导管及其选择
Judkins造影导管（最常用）； Amplatz造影导管 ； Sones导管 ； 多功能导管 ( Multipurpose )； 猪尾巴导管 ( Pig tail )； 内乳动脉导管 ( Internal Mammary ) ；
Judkins造影导管