右冠指引导管的选择和操作

病例4
• 男性，59ys
• 不稳定性心绞痛4年，急性左心衰
• 心肌酶学标志物未升高
RCA LAD 闭塞
4天后先行开通前降支CTO
复查右冠再通
TFI-JR4 LS通过后球囊扩张，顺利植入支架
4.0*29mm雷帕霉素药物涂层支架
3.5*20mm高压球囊扩张+双导丝 支架仍无法到位
4.0*15mm雷帕霉素药物涂层支架
连续植入4支架 整个过程平稳顺利
小结
• 开口后上翘
• 中段弥漫狭窄
• 第二曲折后闭塞
• AL-GC尤其适合该类病变，提供足够支持
力保证器械到位。AL 1.0 优于 0.75
病例3
• 女性，61ys • STEMI（下壁）1月
RCA开口上翘 第一曲折近端血栓性闭塞
选择指引导管
• • • • 1 JR4 2 TR4 3 AL0.75 4 XRCA
LS导丝轻松通过并扩张 但GC深入血百度文库 恰在病变处
放置支架时如何操作GC
• 1 直接退出GC • 2 推送并旋转GC使之离开病变
旋转推送AL使之离开病变 放置支架
血管开通
小结
• AL在回撤或器械撤出时通常深插至血管内， 有损伤开口的潜在风险
• 处理AL-TIP附近的近端病变时，撤出GC应 以进为退
• JR深插、AL提供强有力的支撑
• 同轴性好是保证支撑力的关键
• 经桡动脉途径同轴性更好，支撑力更强 • 结合使用其他方法增加通过性 • 有时适当支撑力可能更佳 • 密切注意强支撑的潜在风险
Thank you
连续植入3.0*36，3.5*36，4.0*36，4.0*15mm雷帕 霉素药物涂层支架后血管完全开通
小结
• 闭塞处大分支，无残端
• 闭塞远端弥漫狭窄
• 硬导丝由狭窄内膜下前进，再穿破菲薄的内膜进
入真腔，仅需捻动导丝轻轻穿刺突破，GC支撑 力过强可能使导丝继续在内膜下穿行
总结
• “C”字型解剖形态注定需要更强的支撑力
最终结果
小结
• 深插JR-GC是通过器械的有效方法 • 一旦器械到位，应立即退回GC • 长时间深插导致的嵌顿必然引起室颤
病例8
• 男性，60ys
• 急性下壁STEMI 2 周
RCA近端血栓性闭塞 闭塞段长
球囊支撑下PT2MS艰难通过，但1.5mm球囊 无法通过
球囊如何通过病变?
• 1 更换AL-GC • 2 深插JR-GC • 3 其他方法
右冠指引导管的选择和操作
曹丰 第四军医大学西京医院心内科
病例1
• 女性，65ys
• 陈旧性心肌梗死，不稳定性心绞痛
• 三支病变，左冠支架术后半年
RCA极端扭曲 后三叉处闭塞
选择指引导管
• • • • 1 2 3 4 JR4.0 AL1.0 AL0.75 其它
TRI 6F AL0.75 GC
PT2LS在130cm微导管支撑下未通过病变
更换150cm微导管PT2LS仍未通过 PT2MS通过后微导管穿过病变造影确认真腔
边支保护 双导丝技术连续植入2.5*18mm、
2.75*24mm ENDEAVOUR；2.75*32mm LIBERTE
小结
• 远端闭塞
• 近端极度扭曲
• 近端有钙化
• AL-GC，结合微导管与双导丝，保证 器械通过病变与支架到位
小结
• RCA发出后水平或下斜型走行，远端闭 塞，JR一般支撑力足够 • 深插JR易于操作，能保证器械通过
病例7
• 男性，54ys • STEMI（下壁）4小时
RCA远端闭塞 近端轻度成角
JR4 导丝、球囊轻松通过并扩张
扩张满意但支架无法通过 旋转深插GC 支架到位并释放
• 室颤，电击3次复律 • 同时退出GC
如何送入支架
• • • • 1 2 3 4 大球囊扩张 使用球囊杆做滑轨 锚定技术 GC深插
旋转深插JR4并使之与血管同轴 支架通过
血管开通
小结
• 血管粗大，血栓性病变，血管“常规走行”
• 远端大支架放置后近缘成角，大支架因其僵硬
往往难以通过此处而有效重叠
• 深插JR-GC并使之同轴能提供强大支撑力
2.5mm球囊扩张锚定于圆锥支 1.5mm球囊通过病变
植入4枚支架后
小结
• 近段急性血栓性闭塞
• 闭塞段长
• 更换AL-GC固然可行，但需再次通过导丝
• 正常开口段短，深插JR-GC困难
• 锚定技术可行
病例9
• 男性，56ys
• 非ST段抬高性心肌梗死 (前壁) 1月
• 三支病变，前降支100%，旋支90%
病例6
• 女性，66ys • 不稳定性心绞痛
RCA远端闭塞
指引导管的选择
• • • • 1 2 3 4 JR4 AL1 TR4 XRCA
JR4 导丝轻松通过但球囊无法通过
导丝通过 近段端球囊扩张后
如何通过病变
• 1 更换AL • 2 深插GC • 3 边支锚定
深插GC 球囊通过并扩张
连续植入4个支架
病例2
• 男性，66ys
• 冠心病 不稳定性心绞痛
RCA开口后上翘 中段弥漫狭窄 第二转 折后闭塞
选择指引导管
• • • • 1 JR 4.0 2 TR 4.0 3 AL 1.0 4 AL 0.75
TRI JR4 GC弹出 球囊支持下PILOT 50 无法穿过CTO
TR4.0 仍然弹出 导丝不能通过 AL1.0稳坐开口 导丝顺利通过
RCA中段闭塞 无残端
选择指引导管
• • • • 1 JR4.0 2 RBU 3 TR4.0 4 AL1.0
TRI-6FJR4
Conquest平行导丝无法直接进入真腔 沿内膜下前进于狭窄远处进入真腔
GC深插 1.5*8mm球囊通过病变并扩张
2.5*20mm球囊进一步扩张 夹层形成反而使血管闭塞