第12章肝肾疾病与临床用药PPT课件
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Is there a serum factor that could be responsible for these changes?
150
CTL CRF
100
* *
50
% CTL value
0
NAT2 mRNA expression
NAT2 protein expression *, p < 0.05 20
第12章 肝肾疾病与临床用药
1
主要内容
1. 掌握肝疾病对药物效应及药物代谢的 影响。
2. 熟悉肝疾病时的用药注意事项。 3. 掌握肾疾病对药物代谢的影响。 4. 熟悉肾疾病时的用药注意事项及
给药方案调整原则。
2
第一节 肝疾病与临床用药
3
肝对药物的处置作用
结 合 药 物
合 成 蛋 白
与 药 物 结 合
（3)肝的门腔静脉吻合可使口服药物绕 过首关消除而直接进入体循环，生物利 用度增加，毒性反应增大。
6
2. 对药物分布的影响
改变血浆蛋白含量
7
3. 对药物生物转化的影响
肝疾病改变肝血流动力学及肝微粒体 代谢酶的活性。
（1）肝细胞的丧失； （2） 肝血流改变。
8
肝疾病对药物半衰期的影响
9
4. 对药物排泄的影响
Alterations in intestinal transporters in CRF rats
(Clin Pharmacol Ther, in press)
23
4.肾衰竭时药物排泄的改变
1) 药物经肾排泄的两个基本因素 a：药物本身的性质 脂溶性。 b: 肾排泄功能——内源性肌酐清除率
肌酐清除率（creatine clearance,CLcr）:肾在单位 时间内把一定体积血浆中的肌酐完全清除的血浆 体积数。 内源性肌酐清除率是反映药物排泄的肾功能指标。
Effect of CRF on hepatic UDPglucuronyltransferases
(DMD ห้องสมุดไป่ตู้4:621, 2006)
21
Down-regulation of liver P450: role of uremic mediators
(BJP, 144:1067, 2005)
22
(Pillans , 2003)
15
肾小球滤过率 125mL/min
尿 1mL/min
血浆流量 650mL/min
滤过
主动分泌
99%的H20 和脂溶性 药物
重吸收
一、肾疾病对药物体内过程的 影响
1.药物的吸收 一般无直接影响。 2.药物在体内分布
a: pH改变； b: 低蛋白血症 白蛋白减少，结合药物减少，游 离药物增加； c: 改变蛋白结合率； d: Vd一般无明显改变。
17
引起血浆蛋白亲和力下降的因素
尿毒症患者，弱酸性药物与白蛋白的结合明 显降低
地西泮、水杨酸、呋塞米 苯巴比妥、苯妥英钠、磺胺嘧啶
尿毒症时白蛋白分子结构改变
18
3. 药物的代谢 肾为仅次于肝的代谢器 官，肾功能低下时某些药物代谢发生障 碍。如：胰岛素的水解，异烟肼的乙酰 化。
19
Effect of CRF on hepatic Nacetyltransferases (JASN, in press)
肝病时胆汁排泄变慢； 胆道疾患影响药物从胆汁排泄； 肾与胆汁排泄药物的互补现象。
10
二、肝疾病对药效学的影响
1.体内氨、短链脂肪酸代谢异常。 2.对CNS抑制剂敏感性增高
氯丙嗪——脑内浓度> 血浆浓度； 地西泮——脂溶性高、t1/2长、代谢产物具有
相似活性且t1/2更长；
利尿药物——利尿失钾加重肝昏迷。
影 响 药 物 分 布
代 谢 作 用
排 Ⅰ相反应 泄
作 用 Ⅱ 相反应
4
肝疾病时，肝功能下降， 出现严重的代谢障碍：
药物代谢及排泄 胆汁分泌 蛋白质合成 血液循环 凝血功能
5
一、肝疾病对药物代谢的影响
1. 对药物吸收的影响
（1)减少胆汁分泌的疾病对脂溶性药物吸 收的影响；
（2)门脉高压症伴有小肠黏膜水肿时，可 影响药物自肠道吸收；
30
（2）间接法测算CLcr
CLcr＝ [ (140－年龄）×患者 体重 （kg）]/[ 72×Scr（mg/dL）] 该公式适用于男性、女性患者则在 该公式基础上乘以0.85。
31
2.肾功能低下时，剂量调节系数的计 算
1
• 剂量调整系数=1-F(1-CLcr/100) • 式中CLcr为患者的肌酐清除率，F为肾功能
正常时由肾排出给药剂量的百分数。
32
3. 调整给药方案
（1）减少给药剂量而给药间隔时间不变
24
2）肾疾病对药物排泄过程的影响最大： 对肾小球滤过率的影响； 对肾小管功能的影响：
肾小管主动分泌机制的竞争现象 尿液pH值对肾小管再吸收的作用
25
二、肾疾病时的药物选择
1. 首先要尽量避免应用有肾毒性的 药物。
2. 慎用具有活性代谢产物的药物。 3. 慎用有抗同化作用或增强异化作
用的药物。
26
13
第二节 肾疾病与临床用药
14
“a significant % of patients with renal impairment are admitted to hospital on inappropriately high doses of drugs, with a high fractional renal excretion and low therapeutic index”
引起直接肾损害的药物
27
Dosing in kidney impairment
What should I use??
28
2020/9/27
29
三、肾疾病时的剂量调整
1. 估测患者肾功能 （1）直接法测算CLcr CLcr＝（Ucr×V）/（Scr×t）
其中Ucr表示尿肌酐浓度；V表示所采集的尿 液体积；t表示采集尿液时间间隔。直接法测 CLcr 比由Scr推算而得的CLcr精确，然而准确 地收集患者的尿液既费时又困难，所以通常 采用间接方法测算CLcr。
11
三、肝疾病时的用药问题
1.禁用或慎用有肝损害药物 损害肝的药物有两类：
（1）剂量依赖性的药物对肝细胞的毒性 （2）变态反应性肝病变。
12
三、肝疾病时的用药问题
2. 慎用经肝代谢且不良反应多的药物。 3.禁用或慎用可诱发肝性脑病的药物。 4.禁用或慎用抗凝血药。 5.不宜用需在肝活化生效的药物。
150
CTL CRF
100
* *
50
% CTL value
0
NAT2 mRNA expression
NAT2 protein expression *, p < 0.05 20
第12章 肝肾疾病与临床用药
1
主要内容
1. 掌握肝疾病对药物效应及药物代谢的 影响。
2. 熟悉肝疾病时的用药注意事项。 3. 掌握肾疾病对药物代谢的影响。 4. 熟悉肾疾病时的用药注意事项及
给药方案调整原则。
2
第一节 肝疾病与临床用药
3
肝对药物的处置作用
结 合 药 物
合 成 蛋 白
与 药 物 结 合
（3)肝的门腔静脉吻合可使口服药物绕 过首关消除而直接进入体循环，生物利 用度增加，毒性反应增大。
6
2. 对药物分布的影响
改变血浆蛋白含量
7
3. 对药物生物转化的影响
肝疾病改变肝血流动力学及肝微粒体 代谢酶的活性。
（1）肝细胞的丧失； （2） 肝血流改变。
8
肝疾病对药物半衰期的影响
9
4. 对药物排泄的影响
Alterations in intestinal transporters in CRF rats
(Clin Pharmacol Ther, in press)
23
4.肾衰竭时药物排泄的改变
1) 药物经肾排泄的两个基本因素 a：药物本身的性质 脂溶性。 b: 肾排泄功能——内源性肌酐清除率
肌酐清除率（creatine clearance,CLcr）:肾在单位 时间内把一定体积血浆中的肌酐完全清除的血浆 体积数。 内源性肌酐清除率是反映药物排泄的肾功能指标。
Effect of CRF on hepatic UDPglucuronyltransferases
(DMD ห้องสมุดไป่ตู้4:621, 2006)
21
Down-regulation of liver P450: role of uremic mediators
(BJP, 144:1067, 2005)
22
(Pillans , 2003)
15
肾小球滤过率 125mL/min
尿 1mL/min
血浆流量 650mL/min
滤过
主动分泌
99%的H20 和脂溶性 药物
重吸收
一、肾疾病对药物体内过程的 影响
1.药物的吸收 一般无直接影响。 2.药物在体内分布
a: pH改变； b: 低蛋白血症 白蛋白减少，结合药物减少，游 离药物增加； c: 改变蛋白结合率； d: Vd一般无明显改变。
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引起血浆蛋白亲和力下降的因素
尿毒症患者，弱酸性药物与白蛋白的结合明 显降低
地西泮、水杨酸、呋塞米 苯巴比妥、苯妥英钠、磺胺嘧啶
尿毒症时白蛋白分子结构改变
18
3. 药物的代谢 肾为仅次于肝的代谢器 官，肾功能低下时某些药物代谢发生障 碍。如：胰岛素的水解，异烟肼的乙酰 化。
19
Effect of CRF on hepatic Nacetyltransferases (JASN, in press)
肝病时胆汁排泄变慢； 胆道疾患影响药物从胆汁排泄； 肾与胆汁排泄药物的互补现象。
10
二、肝疾病对药效学的影响
1.体内氨、短链脂肪酸代谢异常。 2.对CNS抑制剂敏感性增高
氯丙嗪——脑内浓度> 血浆浓度； 地西泮——脂溶性高、t1/2长、代谢产物具有
相似活性且t1/2更长；
利尿药物——利尿失钾加重肝昏迷。
影 响 药 物 分 布
代 谢 作 用
排 Ⅰ相反应 泄
作 用 Ⅱ 相反应
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肝疾病时，肝功能下降， 出现严重的代谢障碍：
药物代谢及排泄 胆汁分泌 蛋白质合成 血液循环 凝血功能
5
一、肝疾病对药物代谢的影响
1. 对药物吸收的影响
（1)减少胆汁分泌的疾病对脂溶性药物吸 收的影响；
（2)门脉高压症伴有小肠黏膜水肿时，可 影响药物自肠道吸收；
30
（2）间接法测算CLcr
CLcr＝ [ (140－年龄）×患者 体重 （kg）]/[ 72×Scr（mg/dL）] 该公式适用于男性、女性患者则在 该公式基础上乘以0.85。
31
2.肾功能低下时，剂量调节系数的计 算
1
• 剂量调整系数=1-F(1-CLcr/100) • 式中CLcr为患者的肌酐清除率，F为肾功能
正常时由肾排出给药剂量的百分数。
32
3. 调整给药方案
（1）减少给药剂量而给药间隔时间不变
24
2）肾疾病对药物排泄过程的影响最大： 对肾小球滤过率的影响； 对肾小管功能的影响：
肾小管主动分泌机制的竞争现象 尿液pH值对肾小管再吸收的作用
25
二、肾疾病时的药物选择
1. 首先要尽量避免应用有肾毒性的 药物。
2. 慎用具有活性代谢产物的药物。 3. 慎用有抗同化作用或增强异化作
用的药物。
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13
第二节 肾疾病与临床用药
14
“a significant % of patients with renal impairment are admitted to hospital on inappropriately high doses of drugs, with a high fractional renal excretion and low therapeutic index”
引起直接肾损害的药物
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Dosing in kidney impairment
What should I use??
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2020/9/27
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三、肾疾病时的剂量调整
1. 估测患者肾功能 （1）直接法测算CLcr CLcr＝（Ucr×V）/（Scr×t）
其中Ucr表示尿肌酐浓度；V表示所采集的尿 液体积；t表示采集尿液时间间隔。直接法测 CLcr 比由Scr推算而得的CLcr精确，然而准确 地收集患者的尿液既费时又困难，所以通常 采用间接方法测算CLcr。
11
三、肝疾病时的用药问题
1.禁用或慎用有肝损害药物 损害肝的药物有两类：
（1）剂量依赖性的药物对肝细胞的毒性 （2）变态反应性肝病变。
12
三、肝疾病时的用药问题
2. 慎用经肝代谢且不良反应多的药物。 3.禁用或慎用可诱发肝性脑病的药物。 4.禁用或慎用抗凝血药。 5.不宜用需在肝活化生效的药物。