noac在房颤射频消融术患者中的应用-PPT精选文档29页

100例
100 例
导管消融术
术后随访30±5天
主要终点：术后大出血事件发生率 次要终点：心肌梗死/缺血性卒中/全身性栓塞/血管性死亡复合事件发生率，心肌梗死、缺血性卒 中、全身性栓塞及血管性死亡事件发生率
1. clinicaltrials.gov/ct2/show/study/NCT01729871?term=VENTURE&rank=2
期抗凝方案同第一组 ；第三组，使用3.5mm开放式灌注导管手术时不中断华法林
1. Di Biase L, et al. Circulation, 2019, 121(23):2550-2556.
荟萃分析再次证实房颤导管消融围术期 持续华法林显著降低血栓栓塞风险和轻微出血，且不增加大出血
事件发生率(%) 出血事件发生率(%)
出血事件发生率(%) 心血管事件发生率(%)
10 9
9 8
8
7
6 5
5
4
3
2
第一组 第二组 第三组
0.8 0.7
0.7 0.6
0.6
0.7 0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
1
0 第一组
第二组
第三组
0.1 0
0 心血管意外事件
0 心包填塞
1. Gadiyaram, et al. Rivaroxaban Has Similar Safety and Efficacy as Warfarin for Peri-procedural Anticoagulation for Atrial Fibrillation Ablation
0.6
Βιβλιοθήκη Baidu10
0.4
第三组与第一、
第二组比较
0.2
5
P>0.05
4
0
0.4 0.8 0.4
0
0
第一组
第二组
第三组
大出血
轻微出血
• 第一组，使用普通8mm导管消融手术时，术前3天中断华法林，按照1mg/Kg注射低分子肝素至术前12小时，
术前静脉注射15000U肝素，术后肝素桥接华法林至INR>2.0；第二组，使用3.5mm开放式灌注导管手术，围术
电解质紊乱、甲状腺功能亢进、或其他可逆
因素引起的NVAF，长期持续性NVAF或3个
按照1：1分配，并 按计划进行随访
月内准备再次消融的患者
任何影响入选者签订知情同意书的情况
预期寿命至少为6个月 利伐沙班，20mg Qd
调整剂量VKA(INR2.0-3.0)
抗凝治疗≥28天
抗凝治疗≥28天
推荐导管消融患者在术前、术中、术后进行相应的抗凝治疗
1. Eur Heart J. 2019 Nov;33(21):2719-47. 2. Europace. 2019 Apr;14(4):528-606
导管消融患者围术期的抗凝治疗策略
2019ESC房颤管理指南
• 拟行导管消融术时，应予以VKA持续治疗(INR维持在2.0左右) • CHA2DS2-VASc≥ 2 分者不论导管消融是否成功，术后均应长期OAC治疗 • 对于导管消融术前停用OAC者，术后短时间内开始以NOACs进行抗凝治疗似乎是合理的
华法林
抗凝药物
新型口服抗凝药物
房颤导管消融围术期 持续华法林抗凝治疗的获益高，风险低
所有患者导管消融持续华法林抗凝达标4周
第三组与第一、第二组比较，P<0.05
1.2
1.1
25
1
0.9
20
第一组
第二组
第三组
第三组与第一、第二组比较， P<0.05
20 19
事件发生率(%) 出血事件发生率(%)
0.8 15
筛选期2周
态病史 既往12个月内大出血或血栓栓塞病史
间<1年或1周内需要复律)NVAF 具有抗凝和消融适应症 绝经后妇女或采取避孕措施的育龄妇女 育龄妇女筛选期需进行阴性血清妊娠试验 服从研究设计的安排
随机(预计200例患者， 既往6个月内大手术史或准备择期手术
符合方案人群)
OR=0.38(0.21，0.71) P=0.001
20
18.6
18
16
14
12
10
8 OR=0.67(0.31，1.43)
6
P=0.30
4
2
0.55 1.25
0
大出血
4.5 轻微出血
1. Santangeli P, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2019 Apr;5(2):302-11.
单中心前瞻性研究：利伐沙班与华法林 导管消融围术期出血及心血管事件发生率相当
• 该研究共纳入375例行导管消融的房颤患者，围术期分别接受利伐沙班+依诺肝素(n=54、华法林+依诺肝素 抗凝治疗(n=156)及持续华法林治疗(n=128)
• 第一组利伐沙班治疗至术前2天，依诺肝素桥接至手术前一晚，术后6小时充分止血时给予一个剂量的依诺 肝素，第二天重启利伐沙班；第二组华法林治疗至术前3-4天，依诺肝素桥接方案同第一组；第三组围术期 不中断华法林治疗
• 纳入9个研究的27402例患者，6400例房颤消融患者继续使用华法林抗凝(简称：CW组)， 围术期中断华法林的患者使用肝素(DW组)
血栓栓塞事件
1
0.94
0.9 OR=0.10(0.05，0.23)
P<0.001
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.06
0 CW组
DW组
CW组 DW组
4. Europace. 2019 Apr;14(4):528-606
栓塞风险↑
指南与共识推荐导管消融患者应进行抗凝治疗
2019ESC房颤管理指南
根据房颤持续时间及卒中风险等，在复律前后进行相应的抗凝治疗 推荐导管消融患者进行连续抗凝治疗
2019HRS/EHRA/ECAS房颤导管和外科消融专家共识
P=1.0
0.7
0.6
0.6
0.6
0.5
利伐沙班 华法林
10
P=0.682
8.9
9
8
7.6
TIA事件发生率(%) 出血事件发生率(%)
7 0.4
6
0.3
5
P=1.0
4
0.2
3
2.5
1.9
0.1
2
1
0 利伐沙班
华法林
0 大出血
轻微出血
• TIA：短暂性脑缺血发作
1. D.R. Lakkireddy, et al. Uninterrupted Rivaroxaban vs. Warfarin for Periprocedural Anticoagulantion During Atrial Fibrillation Ablation: A Multicenter Experience
小结
• 研究显示，房颤导管消融围术期使用华法林安全有效 • 前瞻性研究显示，NOACs用于房颤导管消融围术期的疗效及安全性与华法
林相当 • 多项循证医学研究结果显示，NOACs用于房颤导管射频消融围术期，其卒
中、全身性栓塞发生率与华法林组相比无显著差异
ROCKET AF研究：在复律或消融治疗前后，利伐沙班较华法林栓塞发生率、全因死亡率 相当，卒中或全身性栓塞、CV死亡及全因死亡风险更低
RELY研究：复律后继续达比加群治疗的患者比例明显减少，达比加群与华法林卒中或全身 性栓塞发生率及大出血风险相当
• VENTURE-AF研究将为服用利伐沙班的房颤消融患者提供新的依据
目录
房颤消融患者尚未满足的抗凝治疗需求 房颤消融患者围术期抗凝治疗策略 房颤消融患者长期抗凝治疗策略
卒中高危患者 导管消融术后应进行长期抗凝治疗
复律/消融亚组
利伐沙班与华法林
大出血及临床相关非大出血事件发生率相当
30
华法林 利伐沙班
20
18.75
13.04 10
19.35 14.05
累积事件发生率(/100患者-年)
0 复律亚组
1. JAC 18652 DOI: 10.1016/j.jacc.2019.02.025
复律当天抗凝治疗
VENTURE-AF研究：将证明 利伐沙班用于房颤消融患者的疗效及安全性
房颤导管消融术后是否需要长期抗凝治疗尚有争议，目前国内多数电生理中心均 采用房颤相关指南推荐方案
复律/消融亚组
利伐沙班与华法林
卒中或全身性栓塞、CV死亡及全因死亡风险相当
累积事件发生率(/100患者-年)
4
华法林
3.5
3
2.5
2
1.86 1.88
1.5
1
0.5
0 卒中或全身性栓塞
利伐沙班 2.48
1.25 心血管死亡
1. JAC 18652 DOI: 10.1016/j.jacc.2019.02.025
多中心前瞻性研究：利伐沙班与华法林 导管消融围术期血栓栓塞及出血事件发生率相当
• 该研究共纳入314例行导管消融的房颤患者，围术期分别接受利伐沙班(n=157)或华法林抗凝治疗(n=157) • 利伐沙班治疗至手术当天，术后充分止血后6小时重启利伐沙班，围术期不中断华法林治疗，收集术后30天
内终点事件
2019HRS/EHRA/ECAS房颤导管和外科消融专家共识
术前
术中
术后
• 如房颤持续时间≥48h或 不详，需抗凝达标至少 3周
• 窦律或房颤持续时间＜ 48h，考虑行经食道超 声排除心房内血栓，可 不抗凝
• 房间隔穿刺前后即刻 给予普通肝素，术中 调整剂量并维持ACT 在300-400s
• 推荐低分子肝素和华法林桥 接治疗；直接凝血酶抑制剂 或Xa因子抑制剂可作为替 代治疗
• 抗凝至少2个月，随后是否 继续应尊重患者意愿并根据 卒中危险决定
• 停止抗凝前需行持续心电图 监测排除无症状性房颤/房 扑/房速
1. Eur Heart J. 2019 Nov;33(21):2719-47. 2. Europace. 2019 Apr;14(4):528-606
调查研究显示： 仅40%的房颤患者消融围术期进行抗凝治疗
研究简介： VENTURE-AF研究是一项随机、开放性、多中心、对照研究 研究目的：评估利伐沙班或VKA用于房颤消融患者的疗效及安全性
入选标准：
排除标准：
首次行导管消融的非瓣膜性房颤患者
预计入选250例患者
既往6个月内卒中/TIA/非惊厥性癫痫持续状
(NVAF) 阵发性(持续时间<1周)或持续性(1周<持续时
4 253例
年份
自2019年我国开展经导管消融治疗房颤以来，经导管消融治疗房颤的病例数逐年增加。从图中可以看出2019年以前病 例数较少，2019-2019年病例数突飞猛进，2019年后病例数稳步增长，从2019年的11例增加至2019年的4253例。
1. 中国继续医学教育. 2019；11：13-17.
NOACs在房颤射频消融术患者中的应用
目录
房颤消融患者尚未满足的抗凝治疗需求 房颤消融患者围术期抗凝治疗策略 房颤消融患者长期抗凝治疗策略
我国房颤患者射频消融治疗逐年增加
例数
4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000
500 0
例数较少 11例
显著增长
稳步增长
射频消融术后血栓形成/栓塞风险更高
射频消融术
适应证/优势
对于症状明显的阵发性房颤，导 管消融可以作为一线治疗；对于 病史较短、药物治疗无效、无明 显器质性心脏病的持续性房颤， 导管消融可以作为首选治疗
并发症/不良反应
血栓形成/栓塞 心脏穿孔、压塞 肺静脉狭窄 房性心动过速等
损伤内膜，激活凝血系 统并活化血小板
射频消融术
术中左心房血栓脱落 气体栓塞 消融所致的焦痂脱落
血栓形成风险↑
优化抗凝治疗
1. 心房颤动：目前的认识和治疗建议一2019.中华心律失常学杂志.2019；14：328 2. 经导管消融心房颤动中国专家共识．中华心律失常学杂志，2019，12：248 3. 心脑血管病防治.2019，12(3)：173-177
3.73 1.88
全因死亡
复律/消融亚组
复律当天应用利伐沙班
卒中或全身性栓塞、CV死亡及全因死亡风险更低
累积事件发生率(/100患者-年)
3.5
3 2.48
2.5
2 1.61
1.5
1
0.5
0 卒中或全身性栓塞
华法林 利伐沙班
1.65
0 心血管死亡
3.31
0.81 全因死亡
1. JAC 18652 DOI: 10.1016/j.jacc.2019.02.025
20 抗血小板治疗
40 未进行任何抗栓治疗
小结
• 我国房颤患者射频消融治疗逐年增加 • 射频消融术后卒中风险显著增加 • 指南推荐房颤导管消融患者围术期及术后应进行抗凝治疗 • 研究显示，房颤导管消融患者围术期抗凝治疗不足
目录
房颤消融患者尚未满足的抗凝治疗需求 房颤消融患者围术期抗凝治疗策略 房颤消融患者长期抗凝治疗策略
• 一项针对欧洲心律协会成员国的调查研究共纳入71个中心，各消融治疗中位数为330 次，其中进行口服抗凝药物治疗的患者仅占40%
患者比例(%)
45 40
40 35 30 25 20 15 10
5 0
OAC • OAC：口服抗凝药物 1. Gregory Y.H. Lip, et al. Europace (2019) 14, 741–744