教学药历的写作

? 体现监护计划的执行和结果 ? 不良反应的预防和结果
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教学药历质量点评
? 教学药历质量缺陷评价表（修改版）
? 基本要求 ? 首页 ? 药物治疗日志 ? 总结 ? 合格标准
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教学药历质量点评
项目
缺陷内容
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临床带教老师评语
对完整教学药历的评语
药学带教老师评语
对完整教学药历的评语
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药物治疗日志内容（第一天）
? 病例特点 ? 治疗原则 ? 初始治疗方案 ? 初始治疗方案的分析
? 药理作用简述 ? 治疗指南/专家共识【循证依据】 ? 药动、药效学特点
? 初始治疗方案监护计划
? 不良反应、相互作用、注意事项
（1）字迹潦草难以辨认、不能通读 （重度缺陷）
（2）有证据证明系拷贝行为导致的 原则性错误（重度缺陷）
基 本
（3）带教老师未按时修改或评语缺 乏针对性（5）
民族 联系地址
出院时间 工作单位
年月日
邮编
体重(kg)
体重指数 (体表面积）
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉和现病史：
主诉、起病情况、主要症状Baidu Nhomakorabea病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检 查。
既往病史：
填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况 及疾病的系统回顾。
? 停用。。。 ? 改/加用。。。
? 用药分析 ? 药师建议 ? 用药监护
? 用表格进行归纳 ? 药物变更情况 ? 检验指标 ? 血压、血糖数据
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药物治疗日志书写的注意事项
? 日志时间
? 通常3天写一次，治疗方案有重大调整或病情危重有抢救时 应随时记录
? 忌大段摘抄说明书内容 ? 忌完全依赖病程记录 ? 注重理论联系实际，学会运用指南 ? 宜体现个体化 ? 前后呼应
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。
（5）出院带药情况，出院后继续治疗方案和用药指导；
（6）一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。
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教学药历格式
初始药物治疗方案：
系指根据本次入院诊断所设计的初始药物治疗方案
初始治疗方案分析：
系指对初始治疗药物方案所进行的分析。
初始药物治疗监护计划：
系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。
（1）患者入院后的第一次药物治疗记录，应当在患者入院后48小时内完成。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
既往用药史：
填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药 制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。
教学药历格式
——教学药历首页
家族史： 记录与疾病及药物治疗相关的内容，明确家族性疾病的危险因素
个人史及婚育史： 职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好： （烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生 育史。
药物不良反应及处置史： 系指患者入院前曾发生的药物不良反应与处置手段、结果（含药物、食物及其它物品
过敏史）
入院诊断及 诊断依据 ：
出院诊断：
住院期间主要治疗药物： 系指本次入院后所应用的主要治疗药物（建议以表格形式列出）
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教学药历格式
——药物治疗日志
药物治疗日志
病例特点描述：
系指对病人主诉、病史特点、用药史、相关检验检查结果等信息的概括性描述。
——药物治疗总结
药物治疗总结
药物治疗总结应包括： 1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见； 2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结； 3.患者于本次治疗过程中出现的药物相关性事件的描述，包括药物不良反 应与处置，药物/药物或药物/食物相互作用等；
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教学药历格式
——带教老师评语
? 是为患者进行个体化药物治疗的重要依据
? 是开展药学服务工作的必备资料
? 药历书写
? 临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过查房（药学查 房、医学查房）、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得 的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的 行为
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药历及其基本要求
? 药历基本要求 ? 客观、真实、准确、及时（同步）、完整 ? 药历书写应当使用医药学术语 ? 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可以使用外文 ? 应当使用药品通用名称 ? 药历书写应当表述准确，语句通顺，标点正确
药物治疗日志内容（出院指导）
? 病人一般情况 ? 主要检验指标 ? 出院带药 ? 用药指导
? 药物正确的服用方法 ? 常见不良反应及药物/食物相互作用 ? 监测指标及监测周期 ? 自我监测内容 ? 。。。。。。
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药物治疗日志的内容编排格式
? **月**日（D1） ? 患者一般情况 ? 检验指标 ? 治疗方案的变更
教学药历的写作与汇报
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内容提要
? 药历及其基本要求 ? 药历的基本内容 ? 教学药历格式
? 实习考核：药历汇报（答辩）
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药历及其基本要求
? 药历是临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成 的
? 对患者药物 治疗过程的记录
? 临床药师对药物治疗过程的 干预、评估记录 ? 临床药师对患者的 用药指导和教育记录
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教学药历格式
? 教学药历首页 ? 药物治疗日志 ? 药物治疗总结 ? 临床带教老师评语 ? 药学带教老师评语
2020/4/23
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教学药历格式
——教学药历首页
建立日期： 年 月 日
姓名
性别
出生日期
建立人：________
年月日
住院号
住院时间
籍贯
家庭电话 手机号
年月日
身高(cm)
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药物治疗日志内容（从第二天开始）
? 病情变化/药物疗效的体现
? 症状、体征、检验指标
? 检验指标、检查结果的分析 ? 治疗方案的变更及监护点的调整（包括会诊结果及用
药方案的执行） ? 药师建议/干预 ? 有无不良反应及其处置 ? 有无药物相互作用及其处置
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