医院病历书写质控管理制度

医院病历书写质控管理制度

关于印发《XX医院病历书写质控管理制度》的通知

各科室:

为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据卫生部关于印发《病历书写基本规范》而制定《医院病历书写质控管理制度》印发给你们，请各科室医务人员认真贯彻落实。

XX医院医务科 7>2013-04-09

附件:

XX医院院病历书写质控管理制度

一、监控组织

(一)设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职责:

1(负责确立病历质量管理目标;

2(对全院病历质量进行全程监控;

3(对重大病历质量问题进行研究处理;

4(病历质量进行督促检查并提出改进意见;

(二)各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，3-4名高年资主治及以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室病历质量监控小组名单报医务科、护理部备案。

主要职责:

1(确立本科室病历质量管理目标

2(对本科室病历质量进行全程监控

3(对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见

二、病历书写规范

(一)严格执行《病历书写基本规范》(最新版)的有关要求。

(二)病历中纸张要统一，检查报告单等一律为A4纸，宋体打印，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求打印，不得自行更改格式。

(三)打印病历应符合卫生部《病历书写规范》(最新版)的相关要求。

(四)医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。

(五)电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范(试行)》(卫医政发[2010]24号)文件的相关要求。

三、病历质量控制标准

执行《病历书写基本规范》(最新版)中的住院病历质量评价标准。

四、病历质量控制范围:

包括:门(急)诊病历，运行病历、终末病历。

五、病历质量全程监控流程

(一)基础教育质量控制

1(新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。

2(各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写

规范和本科室病历书写要求。

3(各科室每年组织1-2次全院性的病历书写规范讲座。

(二)环节质量控制:主要由科室病历质量监控小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后送达病案室。

1(严格执行三级医师负责制。

(1)住院医师严格按照《中医病历书写基本规范》的要求书写病历。

(2)主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。

(3)主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量;认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。

2(患者出院(或死亡)后，主管医师应按规定在24小时内填写出院(死亡)记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。

3(科室病历质量监控小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。

4(科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室病历质量监控小组的

工作。

5(医院每季度定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。

(三)终末质量控制

1(医院每月从全院各临床科室抽调高年资医师2―3人，任病案室专职“病案质控员”，到病案室进行病案质控工作，全面负责全院每月出院病历终末质量考核工作。“病案质控员”的工作既有利于我院病历质量管理工作水平的提高，也有利于规范科室的病历书写工作，有效地避免各种医疗纠纷的发生。

2(病案室质控人员负责检查并评定住院病历的等级，将存在问题登记到“病案质控记录本”上，并及时通知责任人。科室医师在接到病案室电话通知后，应在3

个工作日内完善，病历完善后交于病案室质控医师二次检查合格后方可归档，病案室每月负责汇总终末病案质控情况上报医务科。

3(各科室病历质量监控小组定期或不定期抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。

4(病历质量管理委员会每季度定期检查归档病历质量。

(四)护理文书书写管理办法

1(严格执行《中医院护理文书书写基本要求与管理》有关要求。

2(护理文书由取得护士执业证书的护士书写。

3(医院从全院各科室抽调护师以上的人员，任“护理病案质控员”，全面负责全院出院护理病历终末质量考核工作。奖惩原则上同医师。

4(护理质量管理委员会下设护理文书检查组，由其每季度对全院护理文书进行检查、督促、总结、反馈。

5(各科室成立护理文书质量控制小组，及时检查科室护理文书书写情况，发现问题及时纠正，并做好记录，严把科室护理文书质量关。

6(科室每份出院病历由值班护士认真检查，交护士长或护理文书质控护士审核合格后方可送交病案室。

7(护理文书送达病案室后，由“护理病案质控员”负责护理文书的质量检查工作，对不合格病历提出检查意见、填写病历检查通知单，并通知护士长签收，科室应在签收3个工作日内完成护理文书的完善，完善后的病历由护理病案质控员再次审核合格后方可归档。“护理病案质控员”需认真登记检查情况，并每月将检查结果汇总后反馈到科室及护理部。

8(新职工入院后，由护理部对新职工进行有关护理文书知识的培训。护理部定期组织全院的护理文书知识讲座，不断提高护理人员的护理文书书写水平。

六、医疗、护理病历奖惩办法