黄石医保就医和医疗费用结算操作流程

黄石医保就医和医疗费用结算操作流程

黄石市医疗保险

就医和医疗费用结算操作流程

一、门诊就医流程

1、参保人员在黄石市内门诊就医

（1）持《医疗保险证》、《专用病历》和医保卡到我市定点医疗机构医保窗口挂号；

（2）凭挂号单到相应科室就诊；

（3）持处方、处置单划价；

（4）持划价单据到相应窗口结算：插入医保卡（可要求圈存），输入密码，医院工作人员从个人帐户中划出医疗费用金额，医保卡余额不足部分由本人现金支付。刷卡完毕由医疗机构打印费用收据。

（5）持缴费单据进行治疗、检查、化验和取药。

2、参保人员异地居住和长期驻外人员门诊就医（原则上半年或一年办理一次）

（1）可就近在公立乡镇以上医疗机构门诊就医；

（2）治疗结束后，由单位凭门诊原始发票和病历复印件到市医疗保险局结算报销。门诊报销金额不超过本人个人帐户金额。

二、住院就医流程

（一）市内住院就医

1、参保人员市内住院

持《医疗保险证》和医保卡到市内定点医疗机构医保窗口挂号，凭挂号单到相应科室就诊。符合住院标准的，凭“入院通知书”和《医疗保险证》办理住院手续，并按该定点医疗机构住院起付标准缴纳住院起付费。住院就医期间，

每日发生费用由患者或其亲属签字认可。

2、出院用住院费用结算

患者或其亲属在医院出具的《住院费用结算表》和《住院费用清单》上签字认可。用医保卡或现金支付住院期间个人担负费用。

3、参保人员住院治疗，经医生诊断符合出院标准的应及时出院。经医疗机构通知，无正当理由拒绝出院的患者，自医疗机构通知出院之日起，一切费用由患者本人支付。

（二）异地急诊住院就医

参保人员因公、因事在市外，因急症（必须是危重抢救病种）需要住院，必须在公立乡镇以上机构就医。同时，需在三日内由个人或其所在单位以书面形式报市医疗保险局备案（节假日可顺延）。医疗终结后，凭单位证明、车（船、机）票，医疗单位原始发票，出院小结，费用清单或医嘱单复印件，由单位到市医疗保险局按规定结算报销。

（三）长期异地居住住院就医

异地居住和长期驻外人员因需住院治疗，可就近选择一所公立乡镇以上医疗机构就医。医疗终结后，由单位凭医疗机构原始发票、出院小结、费用清单和医嘱单复印件到市医疗保险按规定结算报销。（原则上半年或一年办理一次）三、转外就医流程

（1）市外转诊条件（离开黄石地区）

在本市三级医院或二级甲等医院重点专科会诊仍未确诊的疑难疾病；本市无设备或技术进行检查、治疗或手术项目；无足够条件抢救治疗的危重病人。（2）市外转诊手续办理

符合市外转诊条件的参保患者，先由经治医院主治医师提供病历摘要，提

出转诊理由，填写《黄石市医疗保险转诊就医申请表》，经科主任签署意见及院内或市内专家会诊意见，由医院医疗保险管理科或业务院长审核并加盖公章，报市医疗保险局审批后方可转院。未经批准私自转诊的医疗费用，市医疗保险局不予报销。

（3）市外转诊必须注意事项

1、市外转诊必须是由经治医院主治医师职称以上人员提出申请。参保人员不得自行提出转院申请；

2、转外医院原则上只限于本省一所三级甲等医院或专科医院；

3、本市可以开展的治疗项目（包括手术）一律不准在外实施（急诊、抢救病人除外）；

4、市外转诊治疗时间一般不超过30天，如超过30天或住院医疗费用超过30000元，患者或所在单位以书面形式报市医疗保险局备案。

5、市外转诊所发生的医疗费用先由患者或用人单位垫付。医疗终结后，参保患者必须提供医疗收费单据、出院小结、费用明细清单或医嘱单复印件、转外就医审批表，由所在单位或个人将上述资料报市医疗保险局，按规定报销费用；

6、转市外就医发生的符合我市基本医疗保险规定支付范围内的医疗费用，个人自负比例增加10%。

四、费用结算

参保人员住院个人支付费用计算方法

（1）基本医疗自付费用：

个人自付金额=非基本医疗费用+“三特”自付费用+转外自付10%费用+分段累加自付费用

注：“三特”指特殊检查、特殊诊疗、特殊用药。

（2）大额医疗自付费用：

个人自付金额=非基本医疗费用+“三特”自付费用+转外自付10%费用+大额医疗10%自付费用

（3）医疗保险自付费用（基本医疗和大额医疗）

个人自付金额=非基本医疗费用+“三特”自付费用+转外自付10%费用+分段累加自付费用+大额医疗10%自付费用

五、参保人员如何使用个人帐户IC卡？

答：参保人员在我市定点医疗机构就诊，或在定点零售药店购药时，可用IC卡上的个人帐户余额支付门诊、购药及住院个人自付费用。参保人员持IC 卡可在任何一家两定机构刷卡消费、修改密码、圈存充值、查询帐户余额，两定机构应免费提供相应服务。IC卡只限参保人员本人使用，不得转借、冒用、涂改或解密。参保人员IC卡遗失或损坏后，可申请挂失补卡，其个人帐户余额转入新卡。参保人员市内异动，原IC卡继续使用；异出本统筹区，其个人帐户余额由市医保中心转至异入统筹区，所持IC卡由市医保中心收回。参保人员死亡，其个人帐户余额由继承人继承。

六、特殊病人——慢性疾病及重症疾病的管理

目前，黄石市医保局认定的六种慢性疾病、重症疾病是指：

1.慢性肾功能衰竭需作透析治疗；

2.肾移植术后抗排斥治疗;

3.恶性肿瘤（含白血病）治疗（包含放、化疗、检查和用药）；

4.冠状动脉粥样硬化性心脏病。

5.高血压三期（有心、脑、肾并发症之一）；

6.糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一）

只有符合上述六种慢性病、重症疾病的特殊病人才享受相应的医疗待遇（医疗费用按一定比例报销或享受医疗补助）。

七、参保人员个人账户资金的配置

（1）参保人员个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人帐户。

（2）用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列标准记入个人帐户：在职职工以本人上年度缴费工资为基数，乘以用人单位缴费费率，按年龄分段记入，不满30岁的记入10%，30-39岁记入14%，40-49岁记入23%，50岁以上记入31%；退休人员以上年度在职职工人平工资为基数，乘以用人单位缴费费率，按年龄分段记入，男59岁、女54岁以下人员记入55%，男60岁、女55岁以上人员记入60%。