结直肠癌TNM分期和大体分型
癌症分期
结直肠癌分期表 1. T、N、M的定义a原发肿瘤（T）Tx 原发肿瘤无法评价T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层bT1 肿瘤侵犯黏膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a 肿瘤穿透腹膜脏层T4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构c,d区域淋巴结（N）Nx 区域淋巴结无法评价N0 无区域淋巴结转移N1 有1-3枚区域淋巴结转移N1a 有1枚区域淋巴结转移N1b 有2-3枚区域淋巴结转移N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD, tumor deposit），无区域淋巴结转移N2 有4枚以上区域淋巴结转移N2a 4-6枚区域淋巴结转移N2c 7枚及更多区域淋巴结转移远处转移（M）Mx 远处转移无法评价M0 无远处转移M1 有远处转移M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移股骨头坏死的Steinberg分期0期：平片、骨扫描与磁共振正常.I期：平片正常，骨扫描或/和磁共振出现异常。
A-轻度股骨头病变范围<15%；B-中度15-30%；C-重度: >30%。
II期：股骨头出现透光和硬化改变。
A 轻度: <15%；B 中度: 15-30%；C 重度: >30%。
III期：软骨下塌陷（新月征），股骨头没有变扁。
A 轻度: <关节面长度15%；B 中度: 关节面长度15-30%；C 重度: >关节面长度30%。
IV期：股骨头变扁。
A 轻度: <15% 关节面或塌陷<2-mm；B 中度: 15-30% 关节面或塌陷2- 4-mm；B 中度: 15-30% 关节面或塌陷2- 4-mm。
V期：关节狭窄或髋臼病变。
A轻度；B中度；C重度。
VI期：严重退行性改变。
[详情]宫颈癌临床分期0期：原位癌，癌只限于宫颈上皮并没有局部侵润。
一文读懂：结肠癌的分期和分期治疗
⼀⽂读懂：结肠癌的分期和分期治疗来源：医世象医世象来源：结肠癌的分期 ①原位癌（0期） 在0期时，肠壁的粘膜上可以发现异常细胞。
这种异常细胞可以长成癌症并转移。
0期我们通常称为原位癌。
② 1期结肠癌 1期结肠癌癌细胞从结肠粘膜向基层转移。
在1期结肠癌形成于结肠粘膜内，并向基层转移。
癌症可能已经转移到结肠壁的基层当中。
③ 2期结肠癌 在2A期，癌细胞已经从基层转移⾄浆膜层； 2B期，癌细胞穿透浆膜层，且并未侵犯临近器官； 2C期，癌细胞穿透浆膜层侵犯临近器官。
④ 3期结肠癌 3A期结肠癌：癌症已经从结肠壁的粘膜层，转移到粘膜下层，并可能侵犯肌层，并且同时转移到1-3个周围淋巴结或更多。
3B期结肠癌：癌症从肌层转移到浆膜层或穿过浆膜层但并未侵及邻近器官；癌症转移到1-3个周围淋巴结或淋巴结周围组织或更多。
3C期结肠癌：癌症穿透浆膜层但并未转移到周围临近器官转移⾄4-6个周围淋巴结或更多。
或者，癌症穿透浆膜层转移到周围临近的器官及以上的周围淋巴结或淋巴结临近组织。
⑤ 4期结肠癌 4A期结肠癌：癌症穿透结肠壁并转移到邻近器官或淋巴结。
癌症转移⾄⼀个⾮结肠周围的器官，⽐如肝脏、肺、卵巢或其他远部淋巴结。
4B期结肠癌：癌症穿透结肠壁并可能转移⾄邻近的器官或淋巴结。
癌症转移⾄⼀个及以上⾮结肠周围的器官或转移⾄腹壁内部。
结直肠癌的T描述了癌症在肠壁5层浸润的程度： TX：主要（原发）肿瘤⽆法评估。
T0：没有发现主要肿瘤的迹象。
Tis：原位癌。
癌细胞只存在于上⽪或固有层中，未浸润粘膜层。
上⽪或固有层是结肠或直肠内壁的顶层。
T1：肿瘤已长⼊粘膜下层（即结肠粘膜或结肠内壁下的组织层），但未浸润固有肌层。
T2：肿瘤已经长⼊了固有肌层，这是⼀层较深、较厚的肌⾁层，收缩后会沿着肠挤压内容物。
T3：肿瘤通过固有肌层⽣长到浆膜下层，浆膜下层是⼤肠某些部位外层下⾯的⼀层薄薄的结缔组织，或⽣长到结肠或直肠周围的组织。
结直肠癌病理诊断规范ppt课件
组织学分级：
结直肠癌的组织学分级建议采用4级分类法，与组织学分型 高、中、低分化和未分化相对应。
32
结直肠癌组织学分级与组织学分型的关系
分级 Grade1 Grade2
组织学分型 高分化腺癌（>95%腺管形成） 中分化腺癌（50%-95%腺管形成）
Grade3 Grade4
低分化腺癌，粘液腺癌，印戒细胞癌 （0-49%腺管形成） 未分化癌
17
取材：粘膜切缘和基底切缘可用墨汁 或碳素墨水标记；建议涂不同的颜料 标记基底及侧切缘，以便在镜下观察 时能够对切缘做出定位，并评价肿瘤 切缘情况。
每间隔2-3mm平行切开标本，如临床 特别标记可适当调整，分成大小适宜 的组织块，应全部取材并按同一方向 包埋。
18
外科手术切除标本
大体检查及记录： 1、描述肠管长度，记录肿瘤的特征，包括大体类型（隆起型，溃疡型，浸润型）、
测KRAS、NRAS、BRAF基因状态和微卫星不稳定检测结果。
40
41
42
谢谢！
43
部位、大小、数目、浸润深度、浸润范围、肿瘤与两侧切缘以及放射状/环周切缘的距 离。 宜采用墨汁标记肿瘤对应的浆膜面及放射状/环周切缘，以准确评估肿瘤浸润深度及距 切缘距离。切缘阳性定义为肿瘤浸润最深处与切缘软组织距离<1mm。如果仅在淋巴 结内见到肿瘤细胞与切缘软组织间距离<1mm，需在病理报告中注明。
35
远处转移（M）：
M0 无远处转移
局限于单一器官，无腹膜转移
M2a 转移至两个及以上器官，无腹膜转移
M3a 有腹膜转移
36
37
新辅助治疗后根治切除标本的病理学评估
tnm和分级的关系
tnm和分级的关系TNM是指肿瘤、淋巴结和转移的缩写，是用于描述肿瘤的病理分期系统。
这个系统涉及到许多不同的因素，包括肿瘤的大小、侵袭范围、淋巴结的状况以及有无转移等等。
而分级则是将肿瘤分为不同的等级，以便容易比较它们的严重程度。
在这篇文章中，我们将探讨TNM和分级之间的关系，以及它们在临床实践中的应用。
首先，我们需要理解肿瘤的病理分期。
TNM系统将肿瘤分为T、N和M三个部分：T代表原发肿瘤的大小和侵袭范围，N代表淋巴结的受累情况，M代表有无远处转移。
每个部分都有不同的级别，根据具体情况进行分类。
比如，T级别涉及原发肿瘤的大小和侵袭深度，分为TX、T0、T1、T2、T3、T4等级。
同样地，N级别涉及淋巴结的受累情况，分为NX、N0、N1、N2、N3等级；M级别涉及肿瘤的转移情况，分为MX、M0和M1等级。
通过这些级别的组合，可以得到完整的TNM分期。
然而，单独的TNM分期并不能直接反映肿瘤的严重程度。
为了更好地评估肿瘤的预后和治疗方案，医生们通常还要将肿瘤分为不同的等级。
这就是分级。
分级是根据肿瘤细胞的形态、组织结构和生长方式等因素来判断其恶性程度的过程。
肿瘤的分级通常使用G级（Grade）来表示，分为G1、G2、G3等级。
每个等级都表明了肿瘤的分化程度和恶性程度有多高。
通常来说，G1级别的肿瘤比G3级别的肿瘤更容易治疗，并且预后更好。
那么，TNM和分级之间有什么关系呢？事实上，它们是相互关联的。
在进行肿瘤的分级时，医生们经常使用原发肿瘤T级别和淋巴结受累程度N级别作为重要的参考指标。
比如，一个T1N0M0的肿瘤通常会被分为G1级别，因为它比较小、没有淋巴结受累和远处转移。
相比之下，一个T3或T4级别的大肿瘤通常会被分为G3级别，因为它的恶性程度更高。
在临床实践中，TNM和分级的组合通常被用来帮助医生判断肿瘤的严重程度和预后。
它们对于制定肿瘤治疗方案和评估治疗效果都有着重要的作用。
比如，对于直肠癌的治疗方案制定，医生需要考虑到肿瘤的TNM分期和分级。
结肠癌直肠癌AJCC(年第七)TNM分期
大肠癌分期
直肠癌Dukes分期
结肠癌、直肠癌AJCC（2010年第七版）TNM分期
组织学分级（G）
Gx无法分级； G1高分化； G2中分化； G3低分化； G4未分化临床分期 (Mac：改良的Astler-Coller分期)
临床期别TNM Dukes*MAC*
0 Tis N0 M0 －－
ⅠT1 N0 M0
A
A T2 N0 M0 B1
ⅡA T3 N0 M0
B B2
ⅡB T4a N0 M0
ⅡC T4b N0 M0 B3
ⅢA
T1-2 N1/N1c M0
C C1
T1 N2a M0
ⅢB T3-4a N1/N1c M0 C2
T2-3 N2a M0 C1/C2 T1-2 N2b M0 C1
ⅢC T4a N2a M0
C2 T3-4a N2b M0
T4b N1-2 M0 C3
ⅣA 任何T 任何N M1a
- -
ⅣB 任何T 任何N M1b -
我国大肠癌临床病理分期试行方案（1978年）分期病灶扩散范围
Ⅰ（Dukes′A）0.病变限于粘膜层（原位癌）
1.病变侵及粘膜下层
2.病变侵及肠壁肌层
Ⅱ（Dukes′B）病变侵及浆膜或周围组织和器官，但尚可一起作整块切除
Ⅲ（Dukes′C）1.伴病灶附近淋巴结转移（指肠壁旁或边缘血管旁淋巴结转移）
2.伴供应血管和系膜切缘附近淋巴结转移
Ⅳ（Dukes′D）1.伴远处脏器转移（如肝、肺、骨、脑等处的转移）
2. 伴远处淋巴结转移（如锁骨上淋巴结转移等），
或供应血管根部淋巴结广泛转移无法全部切除者
3.伴腹膜广泛播散无法全部切除者
4.病变已广泛浸润邻近器官而无法全部切除者。
结直肠癌直肠MR扫描技术及TNM分期
结直肠癌直肠MR扫描技术及TNM分期结直肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，近年来，随着经济发展和生活方式西方化，其发病率逐年上升，现位居我国恶性肿瘤第3位，死亡率位居第5位，特别在沿海发达地区和城市，已成为严重威胁我国城镇居民的重要疾病。
问直肠磁共振检查的目的是什么？答直肠癌治疗的重要进展是全直肠系膜切除术(TME)，它将肿瘤及其周围包含淋巴组织的直肠系膜完整切除。
传统的直肠癌手术范围包括将直肠周围脂肪组织的切除。
然而其局部复发率可高达40%。
1982年，外科医生Richard John Heald开展了全直肠系膜切除术（TME）。
多年以来TME已被人们广泛接受，局部复发率从 40%下降到11%。
磁共振成像的目的：是要确定TME手术是否可行以及判断肿瘤是否是晚期，应该对其先进行放、化疗治疗而后再施行TME，即磁共振主要判断肿瘤分期。
直肠解剖直肠长约15cm，上端为乙状结肠，下端为肛管的上缘，直肠与肛管交界处形成一条不整齐的线，称为齿线。
直肠MR扫描技术01检查前肠道准备直肠内粪便和液体均会影响直肠肿瘤的细节观察。
MRI扫描前能灌肠的尽量做灌肠准备，检查前给药抑制肠道蠕动，检查前排便，还可使用开塞露。
【灌肠前】【灌肠后】02线圈选择及扫描范围相控表面线圈，下缘达耻骨联合下方10 cm，上缘达骶骨岬水平，左、右侧缘要覆盖两侧盆壁。
03扫描序列选择及定位直肠癌MRI评估主要包括薄层（层厚3 mm）非抑脂轴位、矢状位和冠状位T2 加权成像(T2 Weighted Imaging, T2WI)以及弥散加权成像（Diffusion Weighted Imaging, DWI）。
需要强调的是，因为直肠为弯曲的管状结构，轴位T2WI是垂直于肿瘤的轴位，而不是盆腔的横轴位。
尤其对于直肠上段的肿瘤，由于上段直肠接近水平走行，若以盆腔横轴位扫描，则采集的图像近乎肿瘤的矢状位，这将明显高估肿瘤的浸润深度即T分期。
临床实践中，直肠癌MRI扫描可能会意外发现除直肠癌以外的病变，需要进一步诊断和评估，因此我们有必要在扫描时扫全盆腔。
什么是结肠癌
什么是结肠癌结肠癌属于恶性肿瘤，原发于结肠黏膜上皮，具有极高的发生和死亡率，严重威胁人们的生命安全。
近年来随着人们生活方式和饮食习惯的改变，结肠癌的发生率呈逐年上升趋势，数据显示我国城市的发病率明显要比农村地区高，且男性的发病率比女性高。
加强对结肠癌相关知识的的了解，有助于早期发现和治疗，让患者获得更好的生存质量。
一、结肠癌的疾病类型1、结肠癌大体分型结肠癌大体分为三种类型，分别是溃疡型结肠癌、隆起型结肠癌和浸润型结肠癌，具体内容如下：（1）溃疡型指的是患者的肿瘤已经形成了溃疡，且深达肠壁的肌层，或者已经贯穿了肠壁肌层，同时继续朝着肠壁周围和深层浸润和生长，这种类型的结肠癌通常发生转移的时间比较早。
（2）隆起型指的是患者的肿瘤主体朝着肠腔部位突出，当肿块增大到一定程度时其表面可能会出现溃疡，但通常情况下不会向周围浸润。
（3）浸润型指的是患者的肿瘤朝着肠壁的各层浸润，导致肠壁局部出现了增厚、肠腔狭窄等情况，但是其表面通常不会出现溃疡或者隆起等情况。
2、根据组织学分类根据组织学科量结肠癌分为三类，分别是腺癌、腺鳞癌和未分化癌，具体内容为：（1）腺癌是结肠癌患者中最常见的病例类型，具体由可分为粘液细胞癌、管状细胞癌、印戒细胞癌和乳头状腺癌。
（2）腺鳞癌在结肠癌患者中比较少见，其主要是由鳞细胞癌和腺细胞癌组成。
（3）未分化癌指的是结肠癌患者的癌细胞的分布状态为团状或者片状，且癌细胞的排列没有规则，这类结肠癌患者的预后较差。
3、根据解剖位置分类根据解剖位置可将结肠癌患者分为两种类型，分别是右半结肠癌和左半结肠癌，其中右半结肠癌发生的部位在患者腹部偏右半位置，包括有乙状结肠癌、降结肠癌和约左侧1/3横结肠癌等，而左半结肠癌发生的位置在患者腹部偏左半位置，包括有升结肠癌和约右侧2/3横结肠癌。
4、结肠癌分期根据结肠癌的侵犯程度、局部淋巴结转移情况以及远处转移情况进行分期，也就是TNM分期，主要分为下一下几期：（1）0期至Ⅰ期，也就是早期结肠癌，具体指的是患者的肿瘤没有出现淋巴结转移，也没有出现远期转移，肿瘤仅仅局限于黏膜部位。
胃肠癌的TNM分期
M：远处转移状况
Mx：远处转移不能确定； M0：无远处转移； M1：有远处转移。
肠癌各期的划分
0期: TisN0M0, Ⅰ期: T1N0M0、 T2N0M0 Ⅱ期: Ⅱa: T3N0M0 ； Ⅱb: T4N0M0
肠癌分期
例4:
大体标本: (直肠)肿物位于系膜侧,直径约6CM, 菜花状,累及3/4圈肠腔,系 膜可见多粒 直径1-6MM肿大LN.腹腔未见转移灶.
镜下病理: (直肠)低分化腺癌,侵及肠壁全层, 双侧 切缘未见癌转移,送检LN见癌转移, (肿物旁3/8,中间组1/5,根部0/2,)
肠癌分期
例5:
区域淋巴结的定义是 本版修改最大的部分
T：原发肿瘤的浸润范围
Tis：局限于粘膜层而未累及粘膜固有层者称为 原位癌
T1：原发癌浸润至粘膜下。 T2：原发癌浸润至固有肌层。 T3：原发癌穿透固有肌层至浆膜下或进入无腹膜
包裹的结肠旁/直肠旁组织中 T4：癌肿穿透脏层腹膜或直接侵犯其他器官或组
大体标本:(乙状结肠)肿物位于系膜侧,直径约5CM,累及1/2 圈肠腔溃疡状,侵及浆膜,系膜可见多粒直径1-6MM 肿大LN.
镜下病理:(乙状结肠)中分 化腺癌,侵及肠壁全层, 双侧切缘未 见癌转移,送检LN癌转移,(肿物旁3/7,中间组1/5,根 部0/2,腹主动脉旁1/1.)
肠癌分期
例6:
T：肿瘤的浸润深度
Tis：指局限于粘膜层而未累及粘膜固有层者称 为原位癌
T1：浸润至粘膜或粘膜下。 T2：浸润至肌层或浆膜下层。 T3：穿破浆膜层
T4：侵及邻近组织结构或腔内扩展至食管、十二
TNM分期--结直肠癌新分期
UICC/AJCC第七版TNM新分期--结直肠原发肿瘤（T）Tx 原发肿瘤无法评价T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1 肿瘤侵犯黏膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a 肿瘤穿透腹膜脏层T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构区域淋巴结（N）Nx 区域淋巴结无法评价N0 无区域淋巴结转移N1 有1-3枚区域淋巴结转移N1a 有1枚区域淋巴结转移N1b 有2-3枚区域淋巴结转移N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植N2 有4枚以上区域淋巴结转移N2a 4-6枚区域淋巴结转移N2c 7枚及更多区域淋巴结转移远处转移（M）Mx 远处转移无法评价M0 无远处转移M1 有远处转移M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移结直肠癌解剖分期/预后组别期别T N M Dukes*MAC*0 Tis N0 M0 －－ⅠT1 N0 M0 A AT2 N0 M0 A B1ⅡA T3 N0 M0 B B2ⅡB T4a N0 M0 B B2ⅡC T4b N0 M0 B B3ⅢA T1-2 N1/N1c M0 C C1T1 N2a M0 C C1ⅢB T3-4a N1 M0 C C2T2-3 N2a M0 C C1/C2T1-2 N2b M0 C C1ⅢC T4a N2a M0 C C2T3-4a N2b M0 C C2T4b N1-2 M0 C C3ⅣA 任何T 任何N M1a －-ⅣB 任何T 任何N M1b - -●Dukes B期包括预后较好（T3N0M0）和预后较差（T4N0M0）两类患者，Dukes C也同样（任何TN1M0和任何TN2M0）。
●MAC是改良Astler-Coller分期。
该分期系统的使用得到了位于美国伊利诺斯州芝加哥的美国癌症联合会（AJCC）的授权许可，其原始信息和主要内容来源于由Springer Science and Business Media LLC (SBM)出版社出版的《AJCC癌症分期手册》(AJCC Cancer Staging Manual)(2010年第七版)。
直肠癌的检查诊断与治疗
直肠癌
重点难点
掌握 直肠癌的临床表现、诊断、手术治疗
熟悉 直肠癌综合治疗
了解 直肠癌的流行病学和病因
一、结直肠癌流行病学
中国直肠癌流行病学特征
1.直肠癌比结肠癌发病率高，约占60%（美国28%） 2.低位直肠癌占直肠癌的比例高，约60%～70% 3.城市高于农村
二、病理分型
（一）大体分型
八、直肠癌治疗
（三）腹会阴切除（Miles术）：不保肛的根治术
1.适应证：肛门外括约肌或肛提肌受累时的首选术式 2.肿瘤和淋巴结整块切除，根治术的金标准 3.缺点：永久造口（终身佩戴人工肛袋）
• 腹会阴切除范围
• 腹乙会状阴结切肠除造标口本
八、直肠癌治疗
（四）低位前切除（Dixon术）：保肛的根治术
肛门拉钩辅助下经肛门局 部切除术
乙状结肠造口
八、直肠癌治疗：手术为主
3.根治术 （1）腹会阴切除（abdominoperineal resection，APR；Miles手术） （2）低位前切除（low anterior resection，LAR；Dixon术）
① 结肠经肛拖出吻合(Bacon术) ② 括约肌间切除（intersphincteric resection，ISR） ③ 结肠肛管吻合（Parks术） （3）肿瘤切除远端封闭，近端造口（Hartmann术）
1. 肿块型：向肠腔壁内生长，分化程度较高，转移较少，预后较好 2. 溃疡型：向深层生长浸润，分化程度较低，转移较多，预后较差 3. 浸润型：沿肠壁浸润，分化程度低，转移多，预后差
• 肿溃块疡型
• 浸润型
二、病理分型
（二）组织学分型
组织学上，根据与正常肠道腺管结构的相似程度，结直肠癌可分为高分化、中分化、低分化和未 分化腺癌，分化程度越低，预后越差
结直肠癌TNM分期和大体分型课件
病因
高脂肪、低纤维的饮食习惯，慢性炎症，肠道息肉等都 是结直肠癌的常见病因。
结直肠癌的流行病学
01 发病率
结直肠癌是全球范围内常见的恶性肿瘤之一，发 病率逐年上升。
02 地域分布
结直肠癌在西方国家更为常见，但亚洲国家的发 病率也在逐渐上升。
03 年龄与性别分布
结直肠癌多见于中老年人，男性发病率略高于女性。
TNM分期系统
T分期：原发肿瘤浸润深度
Tis
癌细胞局限于上皮内或黏 膜固有层。
T1
肿瘤浸润至黏膜下层。
T2
肿瘤浸润至肌层。
T3
肿瘤浸润至浆膜下层或无 腹膜覆盖的结肠外层。
T4
肿瘤直接浸润至其他器官 或组织，或穿透腹膜脏层。
N分期：淋巴结转移情况
TNM分期越高，表示病情越严重，预后越差。一般来 说，Ⅰ期结直肠癌的预后较好，而Ⅳ期结直肠癌的预后 较差。
大体分型与预后关系
大体分型是指根据结直肠癌病灶的大小、形态、 生长方式等特征进行的分类。大体分型不同，预 后也不同。
隆起型结直肠癌的预后较好，而浸润型结直肠癌 的预后较差。此外，肿瘤的大小、形态、生长速 度等也会影响预后。
分期与随访策略
分期与术后随访频率
分期与随访频率
根据结直肠癌的TNM分期，术后随访频率有所不同。一般来说，Ⅰ期患者术后每3-6个月随访 一次，Ⅱ期和Ⅲ期患者每3个月随访一次，Ⅳ期患者每1-2个月随访一次。
调整随访频率
根据患者的具体情况，如年龄、身体状况、并发症等，医生可能会调整随访频率。对于高危患 者，可能需要增加随访次数，以便及时发现复发或转移。
溃疡型结直肠癌早期症状不明显，随 着病情发展可出现便血、腹痛等症状。
结直肠癌质量控制指标(2023年版)
结直肠癌质量控制指标(2023年版)指标一、结直肠癌患者首次治疗前临床TNM分期诊断率(CA-CRC-O1)定义：首次治疗前完成临床TNM分期诊断的结直肠癌患者数占接受首次治疗的结直肠癌患者总数的比例。
计算公式：结直肠癌患者首次海t前陶末TNM分期继碎≡完成国末FNM分期撕!蟀诩随患询= -------------------------------------------------------------- ×100%硼锻首懒疗雌削礁患者总数意义:治疗前全面评价病情是肿瘤规范化治疗的基础。
说明：1首次治疗指针对肿瘤开展的手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等治疗，不包括为明确诊断或病情而采取的穿刺、活检、检查等诊疗措施。
下同。
2.分期方法参见《AJCC癌症分期指南(第8版)》。
下同。
指标二、结直肠癌患者首次治疗前临床TNM分期检查评估策略符合率(CA-CRC-02)定义：首次治疗前临床TNM分期检查评估符合策略的结直肠癌患者数占接受首次治疗的结直肠癌患者总数的比例。
计算公式：结甑SS#首冽的前1球11加分期迪H⅛箫怖合率首端怖IWNM分哪渣谓⅛符询雌⅛S肠癌耨数= ------------------------------------------------------------------------- ×100% 雕版受首端疗储值肠癌患者总数意义：反映病情评估的规范性。
说明：临床TNM分期检查符合基策略：胸部增强CT+腹部增强CT+盆腔增强CT o指标三、结直肠癌患者非手术治疗前病理学诊断率(CA-CRC-03)定义：首次非手术治疗前完成病理学诊断的结直肠癌患者数占接受首次非手术治疗的结直肠癌患者总数的比例。
计算公式：维as褫≡⅛m寻术海浦≡筝缅率手梯疗I皖成康!学幽¾墀消肠癌耨数= -------------------------------------------------------------- ×100%硼蝌首次(年术海济维肠点e⅛总数意义：反映结直肠癌治疗规范性。
202X年结直肠癌TNM分期和大体分型
第十八页，共四十页。
治疗(zhìliáo)（Treatment）：
(一)术前准备 1.一般准备 2.改善全身情况(包括(bāokuò)人造肛门的心理准
备)
第十九页，共四十页。
3.肠道准备(一般(yībān)术前3~5天开始）
饮食:术前3~5天开始半流,术前2天流质 清洁肠道:石蜡油20ml,每晚1次,术前晚
结直肠癌的发病(fā 因素 bìng)
1、饮食因素(yīn sù)：吉林省人民医院肿瘤生 物治疗中心专家表示高动物蛋白﹑高脂肪和 低纤维饮食是结肠癌高发的因素(yīn sù)。人们 发现，在西欧及美国等结肠癌高发区，随着 饮食中脂肪、蛋白质等高胆固醇食物摄入量 的增加，结肠癌的发病人数也相应增加。
术前准备：
．改善(gǎishàn)全身情况
．特殊肠道准备
一般常规手术方法：
．横结肠切除术：适应横结肠癌。
．右半结肠切除术：适应于盲肠、升结肠、
结肠肝曲癌。
．左半结肠切除术：适应降结肠、结肠脾
曲癌。
．乙状结肠切除术：适应乙状结肠癌。
第十二页，共四十页。
左半结肠癌梗阻(gěngzǔ)手术原则：
梗阻近侧造口(横结肠造口),二期根治 一期切除(qiēchú)癌肿, 断端结肠造口, 二期吻合 癌肿不能切除者,姑息性结肠造口
缺点：根治性差、需行人工肛门。
第二十四页，共四十页。
4．拖下式直肠癌切除术（Bacon术为代表(dàibiǎo)）
适应于：离肛缘7~10cm内直肠癌。
切除范围：腹部与上述手术基本相同, 会阴
经肛门在齿状线上切断直肠(改良法有别) 乙状结肠自肛门拖出固定, 10~14(7~10）
天后切除多余结肠并修复。
第三十六页，共四十页。
第八版AJCC结直肠癌分期系统更新解读
II级
III级
IV级
8
4、影响预后的因素
影响预后因素
证据等级 Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅱ Ⅰ（用于疗效预测） Ⅱ（用于预后风险） Ⅱ（用于预后风险） Ⅰ（用于疗效预测） Ⅱ（用于预后风险）
1、手术前或预处理前血清癌胚抗原(CEA)水平 ng/ml 2、肿瘤沉积（TD） 3、环周切缘（CRM） 4、神经周围浸润（PNI） 5、微卫星不稳定（MSI） 6、新辅助治疗后肿瘤退缩评分（TRS） 7、 KRAS基因突变
2、结肠癌根治性手术后的生存预测模型 网址：/nomograms/colorectal/overall-survival-probability
3、基于欧洲随机临床研究的局部进展期直肠癌的局部复发、远处转移和总生存的列线图 网址：/Main.php?page=RectumFollowUpModel
10
5、附加指标
血管淋巴管浸润（LVI）： 血管淋巴管浸润不存在/不能分辨 血管淋巴管浸润存在/能分辨 不适用 不知道/不确定
残余瘤（R）： Rx R0 R1 R2 残余肿瘤无法评估 不存在残余瘤 显微镜下发现残余瘤 肉眼可见残余瘤
11
6、结直肠癌患者风险评估模型*
1、基于ACCENT数据库的III期结肠癌复发及总生存的网络计算工具 网址：/medical-professionals/cancer-prediction-tools/coloncancer
局限于上皮内或侵犯黏膜固有层肿瘤侵犯黏膜下层肿瘤侵犯固有肌层肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织肿瘤穿透腹膜脏层肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构区域淋巴结n区域淋巴结无法评价无区域淋巴结转移有13枚区域淋巴结转移有1枚区域淋巴结转移有23枚区域淋巴结转移浆膜下肠系膜无腹膜覆盖结肠直肠周围组织内有肿瘤沉积td无区域淋巴结转移有4枚以上区域淋巴结转移46枚区域淋巴结转移7枚及更多区域淋巴结转移临床分期txt0tist1t2t3t4at4bnxn0n1n1an1bn1cn2n2an2b病理分期txt0tist1t2t3t4at4bnxn0n1n1an1bn1cn2n2an2b1tnm各阶段分期定义远处转移m远处转移无法评价无远处转移有远处转移远处转移局限于单个器官或部位如肝肺卵巢非区域淋巴结远处转移至一个以上的器官部位或腹膜转移但没有腹膜转移腹膜转移无论是否合并其他器官部位的转移临床分期mxm0m1m1am1bm1c病理分期mxm1m1am1bm1c第8版ajcc指南新增m1c定义的原因在于腹膜转移虽然仅仅见于约5的结直肠癌患者但其预后远远差于实质脏器转移m1a和m1b的患者
第7版TNM结直肠癌分期
介绍第7版结直肠癌TNM分期系统薛卫成顾晋作者单位：100142北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所病理科（薛卫成），结直肠肿瘤外科（顾晋）通信作者：薛卫成，E-mail: xuewc2004@[摘要] 简要介绍美国癌症联合会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)第7版TNM分期系统的主要变化，重点阐述结直肠癌的TNM分期变化，提高对新版TNM分期系统的认识。
[关键词]结直肠癌；TNM；分期Introduction of the 7th edition of TNM staging system of colorectal cancerXUE Wei-cheng GU JinDepartment of Pathology & Department of Colorectal Surgery, Peking University school of oncology, Beijing Cancer Hospital & Institute, Beijing 100142Key words: Colorectal cancer; TNM; staging1 第7版肿瘤TNM分期系统的主要变化第6版TNM分期系统于2002出版，至今已8年[1,2]。
最近国际抗癌联盟（international union against cancer, UICC）和美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer,AJCC）合作制定了第7版肿瘤TNM分期，规定从2010年1月开始生效[3,4]。
其中增加了9种肿瘤的TNM分类，这9种肿瘤分别是上消化呼吸道黑色素瘤、食管-胃交界处癌、胃肠道间质瘤、阑尾癌、神经内分泌肿瘤（胃、肠、阑尾、胰腺、肺）、肝内胆管癌、Merkel细胞癌、子宫肉瘤、肾上腺皮质肿瘤。
对6个部位的肿瘤的TNM分期进行了较大修订，这6个部位分别是食管、胃、肺、皮肤、外阴、前列腺。
临床分析结直肠癌的术后复发风险模型
临床分析结直肠癌的术后复发风险模型结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，手术切除是目前治疗结直肠癌的主要方法之一。
然而，随着手术技术的不断进步，术后复发的情况仍然存在，临床医生需要评估患者的术后复发风险，从而制定个体化的治疗方案。
为了实现这一目标，研究人员提出了多种结直肠癌的术后复发风险模型，以辅助临床决策。
本文将对临床分析结直肠癌的术后复发风险模型进行探讨。
一、结直肠癌的术后复发情况结直肠癌的术后复发是指患者在手术切除病灶后，出现肿瘤再生长或转移的情况。
术后复发严重影响了患者的生存率和生活质量，并给治疗带来了巨大的挑战。
因此，评估结直肠癌的术后复发风险对于指导临床决策和预测预后非常重要。
二、结直肠癌的术后复发风险因素结直肠癌的术后复发风险受多种因素的影响，包括患者的年龄、性别、肿瘤分期、病理类型、术前血液检查指标等。
通过对大量的临床数据进行分析，研究人员发现了一些与结直肠癌术后复发风险相关的主要因素。
1. 肿瘤分期：结直肠癌的TNM分期系统是评估术后复发风险的重要指标。
一般来说，肿瘤分期越高，术后复发的风险越大。
2. 肿瘤分化程度：结直肠癌的病理分化程度也是术后复发的重要因素。
高度分化的肿瘤相对较不容易出现复发。
3. 淋巴结转移：结直肠癌的淋巴结转移情况与术后复发密切相关。
如果淋巴结转移数目较多，患者的复发风险将增加。
4. 术后化疗：术后化疗是结直肠癌治疗的常用手段之一。
研究表明，术后化疗能够有效降低复发风险。
5. 术前血液检查指标：术前血液检查指标，如白细胞计数、血红蛋白水平等，也与结直肠癌的术后复发风险相关。
三、结直肠癌的术后复发风险模型为了评估结直肠癌的术后复发风险，研究人员提出了多个数学模型。
这些模型根据上述的风险因素，结合大量的临床数据，计算出患者的复发风险评分。
常用的结直肠癌术后复发风险模型包括nomogram模型和C-index模型。
Nomogram模型通过将各项风险因素相加，绘制成图形化的模型，直观地显示出患者的复发风险。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
左半结肠癌梗阻手术原则：
梗阻近侧造口(横结肠造口),二期根治 一期切除癌肿,
断端结肠造口, 二期吻合 癌肿不能切除者,姑息性结肠造口
右半结肠癌梗阻手术原则：
右半结肠切除后回－结肠吻合
。
病情严重,癌肿大而固定,切断末端回肠,
近端与横结肠吻合,远端回肠造口 病情危重,虽肿瘤可切除,只能先行盲肠造 口,二期根治
2．经腹直肠癌切除术(直肠前切除术,Dixon手 术) 适应于：离肛缘5(10)cm以上直肠癌。 切除范围：乙状结肠下部及其系膜、 直肠中上部及其周围脂肪、肠 系膜下动脉（左结肠动脉分叉 以下扎）及其周围淋巴结，肿 瘤近端切除10cm以上,远端3cm。
优点：手术损伤不大、保留正常肛门
缺点：肿瘤下端直肠切除范围有限而根治 性差, 盆腔内吻合技术困难, 手术难
3、年龄：结肠癌患者的平均年龄在60-65岁
之间。年龄越大患结肠癌的危害越大。 4、寄生虫病：吉林省人民医院肿瘤生物治疗 中心谭岩教授说，部分晚期血吸虫病亦并发 大肠癌。一般认为结肠粘膜上血吸虫卵长期 沉积，会造成粘膜反复地溃疡、修复及慢性 炎症等病变，出现腺瘤状增生，在此基础上 发生癌变。
度大、术后有一定并发症。
3 ．经腹直肠癌切除 、人工肛门、远端封闭
手术（
Hartmann手术）
适应于：老年人体弱、不能耐受Miles手术 或急诊不能一期切除吻合。 切除范围：腹部操作与Miles及Dixon术式 相似, 切除肿瘤, 远端封闭, 近端 乙状结肠左下腹造口。 优点：手术操作简易迅速、并发症少。 缺点：根治性差、需行人工肛门。
（二）常规手术方法（图示）
1．腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术） 适应证：腹膜返折一下(现5cm内 )直肠癌 切除范围：乙状结肠下部及其系膜、 直肠全部、肠系膜下动脉及其 周围淋巴结、肛提肌、坐骨直 肠窝内脂肪组织、肛管及肛管 扩约肌、肛周皮肤5cm。 优点：彻底、根治效果好、治愈率高
缺点：手术难、损伤大、永久人工肛门。
肿块型：癌体向肠腔突出生长、菜花， 溃烂出血，分化高，转移晚，多见于右半 结肠 浸润型：癌体环绕肠壁在粘膜下生长， 易环形缩窄致肠梗阻,分化低， 转移早，多见于左半结肠
溃疡型：癌体向肠壁深层及周围浸润，
早期即见溃疡，中央凹陷,边缘隆起,易出
血。分化低，转移早 2.组织分型 腺癌（高、中、低分化，乳头状） 粘液腺癌：预后较腺癌差 未分化癌：预后最差
结直肠癌的TNM分期
结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，在全球范
围内为男性第3位、女性第2位高发性恶性肿 瘤，每年新发约120万例，死亡约60万例， 其发病和死亡呈明显上升趋势，且发病年龄 有所提前。
结直肠癌的发病因素
1、饮食因素：吉林省人民医院肿瘤生物治疗
中心专家表示高动物蛋白﹑高脂肪和低纤维 饮食是结肠癌高发的因素。人们发现，在西 欧及美国等结肠癌高发区，随着饮食中脂肪 、蛋白质等高胆固醇食物摄入量的增加，结 肠癌的发病人数也相应增加。 2、遗传因素：有结肠癌家族史的家属，患 结肠癌的危险性比普通人群高2-6倍。几种基 因及遗传病给结肠癌造成很大的危害：家庭 性息肉病、Gardner综合症、Turcot综合症 、神经纤维瘤病、少年息肉病、Cowden氏 病。
病理分期
国内分期 Dukes分期 ） Ⅰ（肠壁内） Ａ 层 Ⅱ（肠壁外） Ｂ Ⅲ（局部淋巴结转移） Ｃ Ⅳ（远处转移） Ｄ
改良 Dukes分期(１９８４年
Ａ１病变不超过粘膜下 Ａ２浅肌层 Ａ３深肌层 Ｂ：浆膜及浆膜外 Ｃ：淋巴结转移 c1结肠旁 c2系膜或系膜根部 Ｄ：广泛转移
(一)术前准备 1.一般准备 2.改善全身情况(包括人造肛门的心理准备)
3.肠道准备(一般术前3~5天开始）
饮食:术前3~5天开始半流,术前2天流质 清洁肠道:石蜡油20ml,每晚1次,术前晚 服蓖麻油20ml,术前晚及术晨 清洁灌肠。 肠道抗菌药物：甲硝唑0.2, 3/日,氟哌酸 0.1, 3/日, 维生素K4-8mg, 3/日 (维生素K1 10mg 1/日）
5、其它因素：缺钼﹑高食物脂肪、低食物纤
维便秘﹑大便量少﹑经常接触石棉﹑肠腔内 厌氧菌数量增多、溃疡性结肠炎也可能与结 肠癌的发生有关。
临床表现
早期：大便习惯和性质改变、腹部隐痛、
腹胀、进行性消瘦、贫血。 晚期：恶液质、腹部包块、进行性慢性 肠梗阻、腹水。
1.左半结肠癌的特点：
晚期转移症状：
尿频、尿痛→侵犯前列腺、膀胱
会阴部疼痛→侵犯骶前神经 肝大、腹水、黄疸、贫血、水肿、
恶液质
诊断与鉴别
诊断：
直肠指诊：70～80％可确诊 直肠镜或乙状结肠镜检查与活检
钡灌肠
其它：Ｂ超、ＣＴ、膀胱镜、妇检
鉴别：
直肠息肉、痔、肛裂、直肠炎等
治疗（Treatment）：
早状：腹痛、腹胀、便秘 （全身中毒症状轻，梗阻出现早）
2.右半结肠癌的特点：
乏力、衰弱、贫血、体重下降、发烧。 腹部隐痛、腹泻、脓血便、稀便。 右下腹有时可触到包块。
（全身中毒症状重）
结肠癌病理分型与分期
1.大体分型
直
肠
癌
( Rectum cancer)
病理分型、分期与转移途径（基本同结肠
癌）
临床表现
直肠刺激症状(大便习惯改变):便次多、
腹泻便秘交替、里急后重、肛门不适。 癌肿破溃与感染症状（大便性质改变）： 粘液便、脓血便、大便带血、便血 肠壁狭窄症状（慢性肠梗阻）：腹胀、 大便变细、阵发腹痛。
转移途径
直接浸润 淋巴转移：主要途径，由结肠上→结肠
旁→结肠系膜血管→系膜根部 血行转移：发生晚→肝、肺、骨 腹腔内种植
治疗（以手术为主的综合治疗 ）
术前准备：
．改善全身情况 ．特殊肠道准备
一般常规手术方法：
．横结肠切除术：适应横结肠癌。 ．右半结肠切除术：适应于盲肠、升结肠、 结肠肝曲癌。 ．左半结肠切除术：适应降结肠、结肠脾 曲癌。 ．乙状结肠切除术：适应乙状结肠癌。