【基层常见疾病诊疗指南】2019甲状腺功能亢进症基层诊疗指南(完整版)

【基层常见疾病诊疗指南】2019甲状腺功能亢进症基层

诊疗指南（完整版）

一、概述

（一）定义

甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）指甲状腺腺体不适当地持

续合成和分泌过多甲状腺激素而引起的内分泌疾病，简称甲亢。甲

状腺毒症（thyrotoxicosis）是指任何原因导致血液循环中甲状腺

激素过多的一组临床综合征，甲亢是其病因之一，临床上，需要与

非甲亢性甲状腺毒症鉴别。后者甲状腺腺体并无功能亢进，是由于

摄入过量外源性甲状腺激素或甲状腺炎症破坏甲状腺滤泡，导致甲

状腺激素释放至血液增多等病因所致，产生一过性甲亢。

（二）分类

按照发病部位和病因可分为原发性甲亢和中枢性甲亢。原发性甲亢

属于甲状腺腺体本身病变，包括自身免疫性甲亢——Graves病（毒

性弥漫性甲状腺肿）、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能

腺瘤、碘甲亢。而中枢性甲亢又称为垂体性甲亢，是由于垂体促甲

状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）腺瘤分泌过多TSH所致甲亢。在甲亢分类中，以Graves病为最多见，约占所有

甲亢的80%[1]，为本指南主要讨论内容。

按照甲亢程度可分为临床甲亢和亚临床甲亢。临床甲亢的甲状腺功能特点是血清TSH降低，总甲状腺素（total throxine，TT4）、游离甲状腺素（free throxine，FT4）、总三碘甲状腺原氨酸（total triiodothyronine，TT3）、游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）升高；亚临床甲亢仅血清TSH降低，甲状腺激素水平正常。

（三）流行病学

甲亢患病率受调查人群的年龄、性别、种族等因素影响而存在差异。甲亢类型中以Graves病最为常见，其发病特点是女性患病率高于男性，高发年龄为30~60岁，但也可以发生在任何年龄段[2,3]。美国第三次健康及营养状况调查（1988—1994年）在全美人群中抽样调查了17 353名居民（年龄≥12岁），TSH诊断切点值为<0.39 mIU/L，结果显示，甲亢患病率为0.5%，亚临床甲亢患病率为0.7%[4]。我国尚缺乏全国性调查资料，2010年我国10个城市甲状腺疾病患病率调查，共抽样15 008名居民（年龄≥15岁），以TSH<0.27 mIU/L为诊断切点，甲亢、亚临床甲亢和Graves 病患病率分别为0.89%、0.72%和0.61%[5]。

二、病因和发病机制

甲亢的发病机制因病因不同而异。

Graves病为自身免疫性疾病，在具有遗传易感的人群（特别是女性）中，环境因素如吸烟、高碘饮食、应激、感染、妊娠等可促进发病，细胞免疫及体液免疫均参与了发病过程。该病的特征性自身抗体是TSH受体抗体（TSH receptor antibody，TRAb），这是一组多克隆抗体，主要包括甲状腺刺激性抗体（thyroid stimulating antibody，TSAb）和甲状腺刺激阻断性抗体（thyroid stimulating blocking antibody，TSBAb），TSAb是诱发Graves 病的主要致病抗体，通过激活TSH受体，促进甲状腺合成和分泌过多的甲状腺激素，导致甲亢，而TSBAb可阻断TSH与受体的结合，与甲状腺功能减退症（甲减）发生有关[1,2]。

多结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤的特点是结节或腺瘤自主性分泌甲状腺激素增多引起甲亢，其发病可能与体细胞TSH受体基因活化性突变有关，部分高功能腺瘤是因G蛋白基因的活化性突变导致[6]。

长期、大量摄碘或使用含碘药物（如胺碘酮）可使具有潜在性甲亢高危的患者发生碘甲亢[7]。

垂体TSH腺瘤可高功能自主性分泌过多的TSH，导致甲状腺增生肿大和甲状腺激素分泌增多，发生甲亢[7]。

三、识别、诊断与转诊

（一）识别

1．症状和体征：

甲亢患者以代谢亢进和神经、循环、消化等系统兴奋性增高为主要临床表现。

（1）高代谢症候群：是最常见的临床表现，包括乏力、怕热、多汗、皮肤温暖、潮湿、低热、体重下降等。

（2）神经系统：易激惹、失眠、紧张、焦虑、烦躁、常常注意力不集中。伸舌或双手平举可见细震颤、腱反射活跃。

（3）眼部表现：分为两种类型，一类为非浸润性（单纯性）突眼，病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关，眼球轻度突出，可见眼裂增宽、瞬目减少等眼征（见附录1）。另一类为浸润性突眼，即Graves眼病，病因与眶后组织的炎症反应有关。双眼球明显突出，可超过中国人群眼球突出度参考值（女性16.0 mm，男性18.6 mm）3 mm以上，少数患者为单侧突眼。眼部可有异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、视力下降等症状，查体可见眼睑肿胀、结膜充血水肿、眼球活动受限，严重者眼球固定、眼睑闭合不全、角膜外露而形成角膜溃疡、全眼炎，甚至失明[1]。Graves 眼病病情评估见表1。临床活动状态评估（clinical activity score，

CAS）见表2，CAS≥3分提示炎症处于活动状态，分值越高，炎症越重[1,8]。

（4）甲状腺：Graves病患者甲状腺多呈弥漫性肿大，质地软或坚韧，无压痛，上、下极可触及震颤，闻及血管杂音。结节性毒性甲状腺肿患者可触及甲状腺结节性肿大。甲状腺自主性高功能腺瘤患者可扪及孤立结节。

（5）心血管系统：患者感心悸、气促、活动后加剧。心率增快、心尖部第一心音亢进、可闻及收缩期杂音；心律失常以房性期前收缩为最常见，也可见室性或交界性期前收缩、阵发性或持续性心房颤动。严重者可发生心肌缺血、心脏增大、心力衰竭。

（6）消化系统：常表现为食欲亢进、大便次数增多或腹泻、肠鸣音活跃。少数患者可出现恶心、呕吐等症状，或出现转氨酶升高、黄疸等肝功能异常表现。