基本医疗保险业务操作

过渡性基本医疗保险金的核定
女职工
40岁
44岁医改 46岁解除合同 50岁
企业计发 4年医保金
企业已缴交 2年医保费
社会4年
过渡性基本医疗保险金的核定
男职工
50岁
52岁医改 55岁解除合同 60岁
企业计发 2年医保金
企业已缴交 3年医保费
社会5年
过渡性基本医疗保险金的核定
在本单位工作不满10年的
重制卡期间医保待遇：
在门诊就医的医疗费，由个人现金支付； 如医保卡未制好的，住Biblioteka Baidu、门特所发生的属于基本医疗保险 统筹基金支付的医疗费用，由个人现金垫付后，向医保中心申请 零星医疗费用报销。
医保卡管理－挂失
▪ 卡的挂失
遗失、损坏或忘记密码的，持本人身份证及复印件到制卡银行任 一营业网点办理挂失手续（可以先电话口头挂失，三天内再正式书 面挂失）
退休人员
上年度（2003社保年度）本市职工月平均工资为 2353元，则每月个人帐户划入金额为：
2353×5.1％＝120元
个人医疗帐户的管理
个人所有，可结转使用 专用于医疗，不提现、不挪用 支付范围：
1. 门诊、急诊的基本医疗费用 2. 住院、门诊特定项目基本医疗费用中，应 由个人负担的费用 3. 持外配处方到定点零售药店配药或购买基 本医疗保险范围内非处方药的费用
的部分不计入缴费基数；低于上年度本市职工月平均工
资60％的，以60％为基数）。
过渡性基本医疗保险金的核定
离法定退休年龄不足10年解除劳动合同关系的 合同制职工，用人单位应按规定计发：
• 计发年限：退休前10年内在本单位的实际工作年
限（按月计算），并抵扣本单位已为其缴交 的基本医疗保险年限
• 计发起点：男50岁，女40岁 • 每月计发标准：上年度本市职工月平均工资7.5％
42岁 40岁 招工
44岁 医改
48岁 解除合同
50岁退休
社会 企业计发 企业已缴交 2年 2年医保金 4年医保费
社会 2年
社会申办退休人员过渡金的核定
扣除原单位已参加基本医疗保险的年限和 其离开单位时已计发的年限，余下年限的缴 交：
在医改启动前（2001年12月1日）养老保险 缴费年限：
满25年的：政府资助 满20年满25年的：政府50％，个人50％ 不满20年的：个人缴交
住院、门特基本医疗费分段分担机制
（三段）
起付标准 基本医疗保险
重大疾病补助
0
个人医疗 帐户或 现金支付
统筹与个人分担 统筹按规定比例 2004社保年度支付 最高限额为112944元
共付分担 分2小段 （0-10万 10万-15万）
不用申请
个人医疗帐户管理
医保卡管理－卡资料
➢ 统一制发、专人专用
统帐结合
基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合
统筹基金——为参保人提供 ——横向互助共济 ——大病
医疗费（住院、门特）——记帐结算
个人帐户——为参保人建立 ——纵向积累 —— 门(急）诊
基本医疗费——POS机刷卡划扣
分开管理，分开核算， 划定社会保障与个人保障的责任， 建立分担机制和约束机制。
基本医疗保险
补充医 疗保险
重大疾病补助
公务员医 疗补助
社会医疗救助
基本医疗保险征缴
• 征缴方式
五个险种同单征收，个人应缴部分由单位代 扣代缴
• 参保人员基本医疗保险缴费年限为10年
缴费在10年以上的其退休后，用人单位不需 再为其缴纳过渡性基本医疗保险金。
基本医疗保险征缴
1.医保费缴纳比例
2.
3.
▪ 挂失期间医保待遇
在门诊就医的医疗费，由个人现金支付； 住院、门特所发生的医疗费用，凭银行开具的医疗保险卡挂失 证明、本人身份证及复印件在医保定点医院办理记帐手续。
▪ 卡的继续使用
在变动单位或领取失业保险金等情况下，医保卡可继续使用，不 需更换
个人医疗帐户的构成
在职职工个人缴费2％的全部
从用人单位交纳的医保费中，按规定划 入的医疗基础金100元和按各年龄段的比 例划入的资金
工
在职人员基本医疗保险——单位8% 个人2% 退休人员过渡性基本医疗保险金——上年度本市职
4. 平均工资75％（一次性缴纳，视同缴交10年基本医疗 保险费）
5.
重大疾病医疗补助金：0.26% （1581*0.26％=4.11
元）
6.医保费缴纳基数
7.
在职职工：本人上年度申报个人所得税工资、薪金
税项的月平均数（超过上年度本市职工月平均工资300％
个人医疗帐户的查询
医保信息系统查询
个人医疗帐户注资
持
情况及有关数据
身
省劳动保障
份
电话咨询热线12333
证
或
医
制卡银行电话查询
保
卡
个人医疗帐户余额
制卡银行任一
及消费情况
营业网点查询
个人医疗帐户的支取
支取条件
个人医疗帐户的利息等合法收入
个人医疗帐户的建立
按年龄段的标准划入比例：
35周岁以下为1％ 满45周岁至退休前为2.8％
划入基数：
满35周岁至45周岁以下为2％ 退休人员为5.1％
在职职工为本年度本人社会保险月缴费基数
退休人员为上年度本市职工月平均工资
划入时段：
按比例划入部分：每月的12日前划入上月个人医疗帐户资金 基础金部分：首次参保缴费次月先划入100元，以后每累计缴费
➢ 卡的正面有医保卡号
➢ 卡的反面有医保登记号和参保人姓名
医保登记号：15位或18位身份证号 8位养老保险号
参保人姓名：有的少见字用下划线标识 如 “ 陈_ 文 ”
医保卡管理－重制卡
重制原因：姓名、登记号（身份证或电脑号）等资料发生错误 办理流程：
单位经办人到社保经办机构办理资料变更－－到医保中心银 行窗口办理重制手续－－20个工作日后领取医保卡
满12个月再划入100元 划入比例调整：参保人年满35周岁、45周岁或办理退休手续，
从次月起调整划入比例
个人医疗帐户每月划入金额
在职职工
本年度本人社会保险月缴费基数为2500元，34周岁， 则每月个人帐户划入金额为： （1）个人缴费的2％＝2500×2％＝50元 （2）从单位交纳的医保费中按规定划入1％ ＝25元 则每月划入50＋25＝75元
基本医疗保险业务操作
广州市医疗保险服务管理中心
基本医疗保险概况 个人医疗帐户管理 医保待遇及就医管理
基本医疗保险概况
医疗保险改革
思路： 方式：基本保险 范围：广泛覆盖 费用：双方负担 使用：统帐结合 形式：多层保障
原则： 属地管理 目标： 提供廉优服务，保障基本医疗
多层次医疗保障
商业医疗保险