职工、居民医保存在的问题和建议

关于城镇职工、居民医保在我院工作中的问题和建议

一、存在的问题

1、城镇职工、居民医保患者转院较多。

原因主要为：随着群众对卫生服务需求的增长，住院患者临床路径的实施，使医疗服务规范化、标准化，患者住院过程中需要检查的内容明显增多，导致患者的住院费用增加，特别是病情较重的患者住院费用较高，明显超出医保协议的人均费用或人均统筹费用，一个患者超出了，就需要靠几个费用低的患者来平衡。这样导致医生不敢医治而转院到上级医院医治，这一类患者在我们医院可以用很低的住院费用就可以医治，到了上级医院就需要我院2倍以上的费用才可以医治。如：我院泌尿科的手术（经输尿管镜碎石取石术），在我院费用在5000元左右、而转到州级医院大概需要15000元左右、转到省级医院需要20000多元；神经外科的颅骨修补术，在我院做需要4万左右，而转到省级医院需要6万多元。这样不但给患者造成了很大的负担，也增加医保基金的支出。

2、手术患者高质耗材费用较高和重症医学科患者医疗费用较高。

例如：神经外科的一例颅骨修补术，其中材料费颅骨网板就需要1万多元；重症医学科一例脑出血患者，每天费用在2000元左右，而转到上级医院的ICU每天就需要7000元左右，这样既增大了患者的负担，也增加医疗基金的支出。

3、城镇职工、居民医保2012年2-4月扣款比例过高。

城镇职工医保2-4月共计扣款27573.41元，扣款率为0.2%；城镇居民医保2-4月共计扣款14059.34元，扣款率为0.26%。

二、下步工作建议

1、建议把使用高质耗材以及重症医学科的患者不计入医保协议的人均费用或人均统筹费用中，使转院患者减少，降低转院率。既控制了医疗保险费用的不合理增长，坚持就近就地住院，逐级转院原则，又减轻了患者的负担。

2、建议手术患者高质耗材材料费另计。

3、建议对违规扣款金额，适当减少扣款比例。