结核病规范化诊治
肺结核诊疗规范ppt
（3）对复治肺结核患者，治疗前应尽可能做药敏试验， 耐药结核选择耐药结核方案进行治疗；
治疗 治疗
PPD 扰素释 抗原或抗
放试验 体
-
备注：符合以下条件为诊断流程规范 （1）问诊、病原学、影像学、诊断小组讨论为必备项目 （2）影像学表现不典型患者，诊断性治疗为必备项目 （3）病理学检查、结核相关辅助检查，依据技术条件至 少选择一项）
-
病原学阴性肺结核诊断依据评价
指标：符合病原学阴性肺结核诊断依据患者比例，大于或等于 95%
其他条件 ③，④
据符合
备注： （1）必备条件全满足，其他条件至少满足一项者为诊断依据符合。 （2）编号说明：①胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变；②有肺结核可疑症状者；③结核 菌素试验中度以上阳性；④γ-干扰素释放试验阳性者； ⑤结核分枝杆菌抗体检查阳性；⑥肺外组织病 理检查证实为结核病变；⑦支气管镜检查镜下改变符合结核病改变； ⑧胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升 高。
-
使用标准化治疗方案，药物的剂量根据患者体重确 定。全疗程分为强化期和继续期。
-
（一）初治肺结核（不含结核性胸膜炎）
初治肺结核包括病原学阳性和阴性肺结核。
-
1、治疗方案：2HRZE/4HR
2、方案说明 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇每日1次，
-
注（1）如病原学阳性肺结核患者治疗至2个月末痰菌检 查仍为阳性，有条件的做快速药敏检测，耐药者按耐药 方案进行治疗，敏感者则应延长1个月的强化期治疗，继 续期治疗方案不变，第3个月末增加一次查痰；如第5个 月末痰菌阴性，则方案为3HRZE/4HR。在治疗至第5个月 末或疗程结束时痰涂片仍阳性者，为初治失败。
-
（2） 如病原学阴性肺结核患者治疗过程中任何一次痰 细菌学检查阳性，均为初治失败。
肺结核规范化 诊治
治疗中存在的问题
2.频繁更换治疗方案 未进一步分析影响疗效的因素 误认为二线药物优于一线药物
危害： 医源性耐药产生 增加患者负担
治疗中存在的问题
3.左氧氟沙星的使用存在的问题：
➢
使用左氧氟沙星单药治疗肺内感染
➢
无理由将左氧氟沙星作为初治抗结核治疗方案药物之一
➢ 治疗剂量不足…
结核病规范化诊治要求及 常见问题
首都医科大学附属北京胸科医院 结核病防治临床中心 高孟秋
内容… 规范化诊断、治疗的基本要求 督导检查及临床工作中发现的问题 问题成因的初步分析 建议…
临床诊断治疗依据
临床诊断治疗依据
临床诊断治疗依据
WHO指南…
关于诊断…
结核病诊断方法及要求
可疑症状者进一步检查后…
3、鉴别诊断抗炎治疗中存在的问题： 无细菌学依据，影像提示为感染性病变时，需要抗炎治疗 存在问题：
① 抗炎治疗与抗结核治疗同步进行（TB ?肺炎？） ② 抗炎治疗后无复查（抗炎治疗的目的？） ③ 应用氟喹诺酮类药物抗炎（混淆诊断、单药治疗产生耐
药）
诊断中存在的问题及分析
4.鉴别诊断中存在问题：未开展或过度开展鉴别诊断项目 一张胸片or CT 定诊断… 是否TB？是否活动？ PPD CEA、肿瘤标记物 痰检细胞学 纤维支气管镜检查
调研发现…
“ 在2012年-2013上半年期间按全球基金项目要求对培养 阳性的肺结核患者进行传统药敏试验，2013下半年后按中 盖结核病项目要求对所有涂阳和涂阴培阳肺结核患者进行 耐药快速检测。三年间新登记肺结核患者检测患者数和检 测率逐年上升，2014年耐药检测率达到86.3%。”
“2012-2014年利福平耐药肺结核患者登记数逐年增加， 由2012年登记的68例增加到2014年211例，其中某市2014 年登记数较2013年下降。”
肺结核规范化诊治课件
督促患者按时服药
家属应协助患者按时 服药，并注意观察病 情变化和药物不良反 应。
心理支持
给予患者关心、支持 和鼓励，帮助其树立 战胜疾病的信心。
营养支持
根据患者的营养需求 ，为其提供高蛋白、 高热量、高维生素的 食物，帮助其恢复体 力。
督促患者定期复查
提醒患者按时到医院 进行复查，以便及时 了解病情变化和治疗 效果。
定期复查
在康复期间，患者应定期进行 胸部X光或CT检查，以便及时 了解病情变化。
保持良好的生活方式
保持充足的睡眠，合理饮食， 避免过度劳累，适当锻炼，以 提高身体免疫力。
关注自身症状
如出现咳嗽、咳痰、发热等症 状加重或持续不退，应及时就 医。
家庭护理与自我管理
家庭隔离与消毒
对患者的呼吸道分泌 物、餐具、衣物等进 行消毒处理，避免传 染给家人。
切断传播途径
呼吸道隔离
对肺结核患者进行呼吸道 隔离，减少飞沫传播的风 险。
环境消毒
对患者的生活环境和工作 场所进行定期消毒，以杀 灭结核菌。
个人防护
医护人员和接触患者的人 员应采取必要的防护措施 ，如佩戴口罩、手套等， 以降低感染风险。
保护易感人群
接种卡介苗
对易感人群进行卡介苗接种，提 高机体免疫力，降低感染风险。
分析病例2
血行传播型肺结核多发生于老年人，症状较重，病情进展迅速。本例患 者因呼吸困难就诊，及时诊断并采取抗结核治疗，避免了病情恶化。
03
讨论
肺结核的症状表现多样，容易误诊或漏诊。对于持续咳嗽、咳痰、低热
、盗汗等疑似肺结核症状的患者，应尽早进行胸部X光或CT检查，以便
早期诊断和治疗。
治疗经验与教训总结
肺结核诊疗规范
（3）对复治肺结核患者，治疗前应尽可能做药敏试验， 耐药结核选择耐药结核方案进行治疗；
（4）治疗前病原学阴性，治疗后2月末由阴性变成菌阳，做快 速药敏检测。敏感者使用链霉素方案治疗患者则应延长1个月的 复治强化期方案治疗，继续期治疗方案不变，即3HRZES/6HRE； 未使用链霉素方案的患者，则应再延长1个月的强化期，继续期 治疗方案不变，即4HRZE/6HRE，均应在第3个月末增加一次查痰。 耐药者按耐药方案进行治疗；
否
无 继续复治方案
涂（+） 重新开始复治方案 是
涂（-） 继续复治方案
所有患者必须完成2个月的强化期治疗。如果患者中断治 疗前已完成1个月的强化期治疗，将再给予不少于1个月 的强化期治疗，而后才开始继续期治疗。 中断治疗>2个月者,均需要重新开始治疗，已完成的治疗 不计在内。
此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！
其他条件 ③，④
据符合
备注：
（1）必备条件全满足，其他条件至少满足一项者为诊断依据符合。 （2）编号说明：①胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变；②有肺结核可疑症状者；③结核 菌素试验中度以上阳性；④γ-干扰素释放试验阳性者； ⑤结核分枝杆菌抗体检查阳性；⑥肺外组织病 理检查证实为结核病变；⑦支气管镜检查镜下改变符合结核病改变； ⑧胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升
（5）儿童结核严格按照体重用药，无判断能力的（5岁 以下）慎用乙胺丁醇
（6）单耐异烟肼的患者推荐治疗方案为9RZELfx。
（二）复治肺结核 1、治疗方案：2HRZES/6HRE或3HRZE/6HRE
2、方案说明 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素每日1次，共2 个月，用药60次。因故不能使用链霉素肺结核患者，则需要延长1个月的 强化期。 继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共6个月，用药180次。 全疗程共计240次。 注（1）不能使用链霉素的患者，延长1个月的强化期，即3HRZE/6HRE；
肺结核诊治规范
肺结核诊治规范浅说肺结核病诊断要点：《临床诊疗指南结核病分册》中华医学会编著人民卫生出版社出版2005一、涂阳肺结核：符合以下三项之一者1、直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性2次。
2、直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性1次，且胸片显示有活动性肺结核病变。
3、直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性1次加结核分枝杆菌培养阳性1次。
二、仅培阳肺结核：肺部有结核病变，直接痰涂片镜检抗酸杆菌阴性，痰培养结核分枝杆菌阳性。
三、菌阴肺结核：肺部有结核病变，直接痰涂片/或结核分枝杆菌培养阴性的肺结核，其诊断要点为：1、具有典型肺结核临床症状和胸部X线表现。
2、抗结核治疗有效。
3、临床可排除其他非结核性肺部疾患。
4、BALF（支气管肺泡灌洗液）检出抗酸杆菌。
5、支气管或肺部组织病理检查证实结核性改变。
6、结核菌素（PPD5TU）皮肤试验强阳性；血清抗结核抗体阳性。
7、痰结核分枝杆菌PCR加探针检测阳性。
8、肺外组织病理检查证实结核病变。
其中1-5项为主要指标，6-8项为参考指标。
结核病的化疗对象：初治肺结核：1、未曾用过抗结核化学治疗的肺结核患者；2、首次接受（规则）抗结核药物治疗未能（还未）完成疗程者；3、不规则化疗未满1个月的患者；复治肺结核：1、初治失败，痰菌阳性或涂片阴性而培养阳性患者；2、完成规则的标准化疗或短程化疗后又复发者；3、肺切除手术后，而出现新病灶或遗留病灶恶化、复发者。
耐药肺结核和耐多药结核病（MDR-TB）：即在6种主要抗结核药物中，至少对异烟肼（INH）和利福平（RFP）两种在细胞内外都有杀灭结核分枝杆菌（MTB）作用的药物产生了耐药性。
广泛耐药结核（XDR-TB）（也有人称之为超级耐多药结核病、严重耐药结核病或极端耐药结核病）:除耐INH、RFP外，也对任何FQS中的一种以及3种二线注射药物（CPM、KM、AK）中至少一种具耐药性的结核病。
XDR-TB的这一定义，于2006年10月得到世卫组织广泛耐药结核全球专题小组的同意。
重庆市结核病诊疗技术规范
重庆市结核病诊疗技术规范一、肺结核的诊断（一）诊断原则肺结核诊断是以病原学（包括细菌学和分子生物学）检查结果为主，根据流行病学史、临床表现、胸部影像学和相关的辅助检查及鉴别诊断等进行综合分析判断做出诊断。
儿童肺结核的诊断，除痰液病原学检查外，还要重视胃液提取物的病原学检查。
（二）诊断分类肺结核可按不同的分类方法进行诊断分类。
1.按病变部位分为原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、气管、支气管结核和结核性胸膜炎。
2.按病原学检查结果分为病原学阳性、病原学阴性和病原学未查肺结核。
病原学阳性包括痰涂片阳性、培养阳性或分子生物学阳性。
3.按耐药状况分为敏感肺结核和耐药肺结核，其中耐药肺结核又可分为：单耐药、多耐药、耐多药、广泛耐药和利福平耐药。
4.按既往治疗史分为初治肺结核和复治肺结核。
（三）诊断标准肺结核指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变。
肺结核的诊断分为疑似病例、临床诊断病例和确诊病例（依据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2017）》，《中国结核病预防控制工作技术规范（2020版）》国卫办疾控函〔2020〕279号，《临床诊疗指南•结核病分册》等）。
1.疑似病例。
凡符合下列条件之一者为疑似病例：（1）有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验中度以上阳性或γ-干扰素释放试验阳性者。
（2）5岁以上儿童、青少年及成人仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。
2.临床诊断病例。
结核病病原学或病理学检查阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，经鉴别诊断排除其他肺部疾病，同时符合下列条件之一者：（1）伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状者。
（2）结核菌素试验中度以上阳性或γ-干扰素释放试验阳性者。
（3）结核分枝杆菌抗体检查阳性者。
（4）肺外组织病理检查证实为结核病变者。
（5）支气管镜检查镜下改变符合结核病改变者可诊断为气管、支气管结核。
肺结核的规范化诊治
肺结核的规范化诊治肺结核是一种由结核分枝杆菌引起的传染病，症状包括发热、咳嗽、咳痰等。
在全球范围内，肺结核仍然是一种重要的公共卫生问题，每年约有1000万人感染新的结核分枝杆菌，近150万人死于肺结核或其引起的并发症。
因此，规范化诊治肺结核对于预防和控制肺结核的传播至关重要。
诊断肺结核的诊断需要综合病史、体征、影像学和实验室检查等多种方法，目前国际上普遍采用的诊断标准为世界卫生组织（WHO）制定的“肺结核诊断标准”。
肺结核的诊断主要有以下几种方式：1. 结核病菌学检查包括痰液涂片、痰液培养、分子生物学和免疫学诊断等检查。
2. 影像学检查主要包括胸部X线、胸部CT等检查。
3. 临床表现与病史肺结核的症状包括咳嗽、咳痰、发热、盗汗等，还应关注患者的既往病史和病程等。
治疗肺结核的治疗需要根据患者的病情和结核菌种类进行个体化治疗，以达到最好的治疗效果。
治疗肺结核主要有两个阶段：初始治疗和维持治疗。
1. 初始治疗初始治疗是指在肺结核诊断确认后首次给予的治疗，包括使用多种药物联合治疗，并继续治疗至病原学转阴和临床症状缓解。
2. 维持治疗维持治疗是指在初始治疗结束后，为了防止结核分枝杆菌再次复发而持续使用少量抗结核药物治疗。
持续时间一般为6-9个月。
预防肺结核的预防是非常重要的，也是控制肺结核传播的关键。
肺结核的预防主要包括以下方面：1. 接种卡介苗接种卡介苗是预防结核病最有效的方法之一。
卡介苗是一种弱毒株的结核分枝杆菌，注射后可引起机体抗结核免疫反应，提高机体免疫力，具有很好的预防作用。
2. 环境卫生保持良好的卫生环境，减少空气中的结核分枝杆菌浓度，是预防肺结核传播的重要措施之一。
3. 个人卫生个人卫生也是预防肺结核传播的重要措施之一，包括注意饮食健康、保持充足睡眠、避免粗暴喷嚏咳嗽等。
肺结核的规范化诊治可以有效地控制肺结核的传播和流行，促进公共卫生事业的发展。
在肺结核预防和控制的工作中，医疗机构、政府和社会各部门需齐心协力，才能取得最好的预防和控制效果。
肺结核诊疗规范
注（1）如病原学阳性肺结核患者治疗至2个月末痰菌检 查仍为阳性，有条件的做快速药敏检测，耐药者按耐药
方案进行治疗，敏感者则应延长1个月的强化期治疗，继
续期治疗方案不变，第3个月末增加一次查痰；如第5个 月末痰菌阴性，则方案为3HRZE/4HR。在治疗至第5个月 末或疗程结束时痰涂片仍阳性者，为初治失败。
医院进一步检测。
2、每个县（区）须成立病原学阴性肺结核诊断小组，诊 断小组至少应由3名以上医师组成，其中应包括结核内科、
检验人员和放射科中级职称（或高年资医师）及以上医师。 病原学阴性肺结核的诊断，应严格按照诊断要点进行，由 病原学阴性肺结核诊断小组共同讨论定诊。
3、对疑似非结核性肺部炎症的患者可试行抗感染治疗
（3）对复治肺结核患者，治疗前应尽可能做药敏试验， 耐药结核选择耐药结核方案进行治疗；
（4）治疗前病原学阴性，治疗后2月末由阴性变成菌阳，做快 速药敏检测。敏感者使用链霉素方案治疗患者则应延长1个月的 复治强化期方案治疗，继续期治疗方案不变，即3HRZES/6HRE； 未使用链霉素方案的患者，则应再延长1个月的强化期，继续期
辅助检查 γ -干 分枝杆菌 PPD 扰素释 抗原或抗 放试验 体
诊断小 组讨论
抗感染 抗结核 治疗 治疗
诊断流 程规范
备注：符合以下条件为诊断流程规范 （1）问诊、病原学、影像学、诊断小组讨论为必备项目
（2）影像学表现不典型患者，诊断性治疗为必备项目 （3）病理学检查、结核相关辅助检查，依据技术条件至 少选择一项）
肺结核诊疗规范
目
录
一、病原学阴性肺结核诊断要点
二、治疗方案
三、中断治疗或返回患者的治疗
探讨结核病患者的规范化治疗与效果分析
探讨结核病患者的规范化治疗与效果分析结核病是一种由结核分枝杆菌感染引起的慢性传染病，严重威胁着人类健康。
根据世界卫生组织的统计数据，全球每年有超过1000万人感染结核分枝杆菌，其中约有150万人死于结核病。
我国是世界上结核病高发国家之一，每年新发结核病患者约有80万人。
结核病对患者和社会的健康和经济造成了巨大影响。
规范化治疗对于结核病患者的康复和社会健康的维护具有非常重要的意义。
一、规范化治疗的概念和意义规范化治疗是指根据规范和标准的方法和流程对疾病进行治疗，以达到疾病控制和康复的目的。
对于结核病患者来说，规范化治疗意味着按照规定的疗程和剂量使用抗结核药物，进行规范的监测和随访，并严格遵守医嘱和规定的生活方式。
规范化治疗的意义在于可以有效控制结核病的传播和进展，提高患者的治疗效果和康复率，减少并发症和死亡率，减轻社会和个人的经济负担。
二、规范化治疗对结核病患者的影响1. 提高治疗依从性结核病患者需要长期使用抗结核药物进行治疗，而且疗程较长，通常需要连续服药6个月以上。
如果患者不按时按量服药，容易导致结核菌对抗结核药物产生耐药性，加重病情，甚至危及生命。
规范化治疗可以通过医务人员的指导和监测，加强患者的治疗依从性，提高患者按时按量服药的比例，降低结核菌耐药性的发生率。
2. 促进康复和痊愈规范化治疗可以确保患者按照规定的疗程和剂量使用抗结核药物，提高药物的疗效，降低药物的毒副作用，以达到有效控制结核病的传播和进展，促进患者的康复和痊愈。
统计数据显示，规范化治疗可以显著提高结核病患者的治愈率和生存率，降低患者的并发症和死亡率。
3. 减少传染风险患者在规范化治疗期间，按照医务人员的指导和规定的生活方式，能够有效减少结核菌在社区和家庭的传播风险。
通过规范化治疗，可以有效降低患者对他人的感染危险，实现社会对结核病患者的健康保护，减少结核病的传播。
1. 建立健全的监测和管理系统为了保证结核病患者得到规范的治疗和管理，各级卫生机构需要建立健全的监测和管理系统，包括健康档案管理、药品供应和管理、患者随访和监测等方面。
肺结核的诊断及规范化治疗
❖ 全身结核中毒症状：发热（常午后低热） 可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、 月经失调者
9
（-）典型肺结核临床症状
❖ 在肺结核患者中，临床上有14.2%患者无肺 结核症状
❖ 在有肺结核症状患者中，只有30.5%患者伴 有低热
10
（二）结核菌素皮肤试
天痰菌检查，其痰菌阳性率从20.6%提高到 43.7%。
24
（四）纤维支气管镜检查
❖ 通过纤支镜检查既可直接观察气管、支气管 树；通过纤支气管吸取分泌物，毛刷检查， 活组织检查以及支气管肺泡灌洗液进行病原 学、细胞学、免疫学和分子生物学检查
❖ 对支气管结核及因结核引起肺不张或含气不 全者进行局部用药治疗
❖ 新发现的肺结核患者病变为非活动性，但范 围较广泛未正规化疗或未治疗的患者应予以 正规化疗。
❖ 新发现肺结核患者，病变范围局限，病变为 非活动性、无症状、不排菌。观察2年无改变 即为痊愈。
61
三份痰标本检查
咳嗽2周以上和/或咯血 可疑肺结核
阳性结果
阴性结果
抗结核治疗
抗生素试验性治疗7-10天
无改善
22
（三）肺结核影像学诊断
❖ 肺门及纵隔多组淋巴结增大不能除外肿瘤 时
❖ 多发胸膜肿块或胸腔积液不能除外肿瘤时 ❖ 咯血病人胸片和体层正常，临床疑为肺结
核者 ❖ 胸片及层有可疑的空洞阴影，需要进一步
确定时
23
（四）纤维支气管镜检查
❖ 纤支镜检查可引起“激惹”作用 ❖ 在对126例患者纤支镜检前及纤支镜检后3
50
气管-支气管结核特点
❖ 典型症状：阵发性剧咳、少痰 ❖ 肺内无明显病变，但痰结核菌
肺结核规范化诊治课件
提高公众意识
宣传教育
通过各种渠道，如媒体、学校、社区等，向公众普及肺结核的预 防知识，提高公众的预防意识。
健康行为
鼓励公众养成健康的生活方式，如保持良好的通风环境、加强锻炼 、合理饮食等，以降低感染风险。
早期发现
教育公众了解肺结核的症状，鼓励他们如有疑虑及时就医，以便早 期发现和治疗。
加强监测与报告制度
诊断流程
01
02
03
初步诊断
根据患者症状、体征和影 像学检查，初步判断是否 为肺结核。
实验室检查
进行痰结核分枝杆菌检查 、结核菌素试验等，以明 确诊断。
鉴别诊断
排除其他肺部疾病，如肺 炎、肺癌等，确保诊断准 确性。
治疗原传染风险和病情 恶化。
联合用药
采用多种抗结核药物联合 治疗，以提高疗效并降低 耐药性。
加强结核病的预防和控制措施，减少耐药菌 株的产生和传播。
04
肺结核的预防与控制
疫苗接种
疫苗种类
目前全球范围内使用的肺结核疫苗主要是BCG疫 苗，它对儿童和青少年有一定的保护作用。
接种策略
国家应制定并实施全面的疫苗接种计划，确保所 有易感人群都能接种到有效的疫苗。
接种效果
疫苗接种后，应定期监测接种效果，对未产生足 够免疫应答的人群进行补种。
结核。
胸腔积液
肺结核可引起胸膜炎症，导致胸腔 积液，表现为呼吸困难、胸痛等症 状。
自发性气胸
肺结核病灶侵蚀胸膜，导致胸膜腔 内气体聚集，形成自发性气胸。
全身并发症
营养不良
肺结核是一种慢性消耗性疾病， 可导致患者营养不良、消瘦、乏
力等症状。
贫血
由于结核病灶的炎症反应和营养 吸收障碍，可引起贫血。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
19
2010年全国结核病流调 患病率特征
• 无症状患者所占比例较高—占43.1% • 老年人患病率高，患者中劳动力人口
所占比例较大
20
20
（三）继发性肺结核
➢ 胸部CT的诊断仅仅是影像的肉眼所
见并结合经验的积累的应用，对疾病 的本身缺乏科学的依据
肺
继发性 肺结核
慢性纤维 空洞性肺
结核
慢纤洞性 毁损肺
肺硬化
部 疾 病
8
与排菌的肺结核患者密切接触
临床痊愈 -钙化
菌量少
抵抗力强
—-
结核过敏
抵
抗 力
疱性 结 结 角膜 核 核
活 化
结膜 性 性 炎， 胸 风 结节 膜 湿
性红 炎 热
斑
原发性 肺结核
菌量大
抵抗力低
原发性 空洞
肺门、纵隔淋巴结肿大
原发 综合征
数量 次数 间隔时间 机体反应
临床 分为
急性 亚急性 慢性
16
血行播散性肺结核特点
• 多有发热（部分患者有免疫力下降史） • 胸部X线：急性粟粒结节呈三均匀特点 • 排除胸部X线影像相类似的疾病 • 注意是否合并肺外结核，特别是脑结核、
肝结核等 • 抗结核治疗有效
17
自发性气胸
血行播散性 肺结核
还可并发
胸腔积液 纵膈气肿 心包结核 胸外结核
合并脑结核最常见达80%
结核性脑膜炎
肝脾结核
骨关节结核等
18
（三）继发性肺结核
➢ 结核菌初次感染后（多）在儿童时期，体内 的潜伏病灶可在任何年龄变为活动性结核病， 即结核分枝杆菌重新繁殖，称复燃。
➢ 也可再次感染外界的结核菌而发病，称外源 性感染，多见于成年人。
体征 痰涂片和培养 胸部X线表现 其他检查
国内外--抗感染治疗的现状
➢ 氟喹诺酮类药品
有研究显示FLQ单药治疗结核只需3天
临床症状就可明显缓解。
- Clin lnfect dis.2002;34:1607-1612.
12
结核病 高危人群
糖尿病
尘肺 长期使用 免疫抑制药
胶原系统疾病 肾移植术后 肿瘤化疗
规范诊治管刻不容缓。
卫生部发布的结核病分类（WS196-2001） 把肺结核作为全身结核病分类的一部分 分为原发性肺结核、血行播散性肺结核和继发 性肺结核三类。
原发性肺结核
肺结核 血行播散性肺结核
继发性肺结核
6
结核病分类
按照2001年卫生部行业标准，结核病分为以下五类：
– 原发性肺结核（简写为Ⅰ） – 血行播散性肺结核（简写为Ⅱ） – 继发性肺结核（简写为Ⅲ） – 结核性胸膜炎（简写为Ⅳ） – 其他肺外结核（简写为Ⅴ） 说明：气管支气管结核按Ⅲ型肺结核进行分类。
肺结核从发病机理、病理特点和胸部X线影像学又分为临床上常见几种类型。
原发性
原发综合征
可
肺结核
纵膈、肺门淋巴结结核
表 现
急性血行播散性肺结核
各
肺
血行播散
亚急性血行播散性肺结核
种
结 核 分 类
性肺结核
慢性血行播散性肺结核
浸润性 肺结核
局灶性肺结核 空洞性肺结核 干酪性肺结核
不 ke同 y类 ou型
肺结核瘤
出表现
高热多见，
高热后2-3周肺 内出粟粒阴影
成人多见
肺内病变呈多 种形态表现
低热消瘦 干咳痰少
高热多,低热少 干咳为主
可有：咳嗽、咳 痰、咯血、低热
盗汗乏力等
老年人与青年人表现不同：老年人咳嗽、咳痰占肺结核 67%-86%，咯血33%，发热25.4%-48%，胸闷气短28%-41% 24
➢ 临床上常有同病异影，异病同影以
及良恶性并存的实例。
21
菌阴肺结核的诊断标准——国标
➢ ①典型肺结核临床症状和胸部X线表现； ➢ ②抗结核治疗有效； ➢ ③临床可排除其它非结核性肺部疾病； ➢ ④PPD（5TU）强阳性，血清抗结核抗体阳性； ➢ ⑤痰结核菌PCR+探针检测呈阳性； ➢ ⑥肺外组织病理证实结核病变； ➢ ⑦BALF检出抗酸分枝杆菌； ➢ ⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。 以上具备①-⑥中3项或⑦-⑧中任何1项可确诊。
22
在临床中常见“菌阴肺结核”应注意
➢ 一定要早期除外恶性病变或并存恶性病变， 以免延误，失去最佳手术时机。
➢ 按循证医学要求多方查找诊断证据，综合分 析和评价，避免漏诊、误诊及误治。
23
不同类型肺结核临床症状特点
原发性 肺结核
血行播散 性肺结核
继发性 肺结核
儿童多见
纵膈、肺门淋 巴结 肿大为突
HIV/AIDS
支气管哮喘等
家庭
结核病接触史 周围环境：同学，邻居
高风险职业
胃大部切除术后
13
一、原发性肺结核的诊断
➢ 发病率仅为10%左右
➢ 机体抵抗力强，也可能在数年甚至 数十年内不发生临床结核病。
➢ 此型肺结核多见于儿童 ➢ 成人和老年人少见。
14
（二）血行播散性治愈
复发
3
结核病病例的总体
(Slide Courtesy: Enarson DA)
5. 疑似病例
9. 所有病例
4. 已诊断的病例
8. 传染性极强病例
3. 已治疗的病例
2. 登记的病例 1. 报告病例
7. 出现症状
6. 出现症状后就诊
4
• 转诊率高、到位率高只是提高了病人到定 点医院的就诊率，而能否及时正确的诊断， 发现传染源，规范彻底治疗结核病，定点 医院的规范化至关重要！疾控和社区的规 范管理也不可或缺！！！
试验性治疗效果
确诊：查到结核菌！ 或病理组织活检证实
结核病！
PPD , PCR,纤维支气管镜 血清学及分子生物学
等检测辅助诊断
10
肺结核诊断——系统性的问诊和筛查
主诉与症状 病史： 了解病程，基础疾病、合并症、既往体检情况 当前有哪些症状？有否反复结核病治疗史，以往使用
过的化疗方案？ 用药是否合理？既往“肺炎”治疗情况 结核病或MDR-TB的接触史 社会经济，旅行，移民情况
气管、支气管结核
结核病灶 破入气管
支气管播散 肺不张（叶或段），等
继发性结核
痊愈
淋巴，血性播散
— 原发性肺结核发生和转归 参考- 实用小儿结核病学
粟粒性肺结核， 结核性脑膜炎， 肝、脾、等结核
肺结核临床诊断-思路
相类似的其 它肺部疾病
胸部X线特征
排除 综合诊断 结合
参 考
临床表现 及特点
实验室检查
结核病规范化诊治
当前结核病防治策略的基础
• 发现传染性（涂阳）病例，消除其传染性，从而： –降低下一代人的感染风险； –造就“无感染” 的一代； –最终消除结核病。
2
暴露 感染 结核病
结核病患者的发展史
病人延迟
求医 被确定为疑似患者
卫生系统延迟
进行结核病的检查
被诊断为结核病
不适当的治疗延长了传染期， 从而导致耐药性的产生