截石位摆放及注意事项

直肠损伤
原因：1、术中剧烈牵拉阴道后壁； 2、分离直肠阴道隔过薄，影响直肠局部血供。 3、未充分游离直肠。 4、术前未充分评估子宫活动度，子宫后壁与直肠粘连。
临床表现：1、术中发现有粪样物从阴道后壁流出。
2、术后发生肛门排便排气。
3、肛门指检触及直肠阴道隔膜过薄或缺损。
直肠损伤处理
术中发现，立即修补，用3-0可吸收线间断缝合基层及浆膜层，术 后禁食，待肛门排气后可进食流质饮食。
提起阴道切缘，找到膀胱底， 分离膀胱后壁的疏松组织。
继续向上分离，达膀胱腹膜反 折
膀胱损伤的预防
缝合阴道残端
• 注意引导拉钩上叶的遮挡 • 尽量向外牵拉阴道残端组织 • 避免进针过高，误缝膀胱
输尿管损伤
原因：输尿管经过子宫动脉下方，紧贴主韧带外侧走行。钳夹、 切断、缝扎时容易损伤。
表现：a.术中见术野有淡红色或清亮液体流出，探查可见管状断端， 无血液
个体化治疗的条件
有一个古老的格言：“当你惟一的工具是一 个锤子的时候，每一个问题看起来都像一个 钉子”。作为一个医生你只会一种方法来解 决问题那是远远不够的。 那就谈不上个体 化治疗的问题。所以对同种疾病应该掌握多 种的治疗方法。
妇科阴式手术的种类
1、阴式全子宫切除
2、阴式子宫肌瘤剔除
3、阴式子宫次全切除术
4、阴式子宫广泛切除术
5、阴式宫颈广泛切除术
4、其它
阴式手术的优点
在于利用天然孔道，体表无疤痕，避免了 腹壁各层的损伤，对腹腔的干扰小，并发症少， 术后疼痛轻，恢复快，住院时间短，医疗费用低， 对有肥胖、糖尿病等内科合并症不能耐受开腹、 腹腔镜手术的患者更是一种理想的术式。
阴式手术的缺点
手术视野小 对术者的操作技术要求更
或有清亮液体渗出。
b.输尿管被扎表现为一侧或双侧肾区疼痛，尿少或无尿，可有 血肌酐
及尿素氮升高。
c.术后输尿管瘘分为内漏及外漏。内漏表现为术后引流管引流 液持续
输尿管损伤
处理：1、若术后怀疑输尿管损伤，需行肾盂输尿管造影，明确输 尿管损伤
位置。
2、可用0.5%美蓝液膀胱灌注，观察阴道流液颜色，鉴别输尿 管阴道
膀胱损伤的预防
1、了解盆腔组织脏器的解剖结构，把握宫颈上阴道黏膜切口的程 度。于膀胱横沟上0.5cm处切开。
2、充分暴露膀胱宫颈间隙：延阴道粘膜切口紧贴宫颈向上推行， 剪断两侧膀胱宫颈韧带。
3、仔细辨认膀胱腹膜反折：膀胱腹膜反折较薄，血管钳提起时有 松动感，避免误剪膀胱。
缝合阴道残端时，适当将阴道残端外翻，避免进针过高，缝入膀 胱。
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直肠损伤的预防
切开阴道后壁粘膜 钝性分离阴道直肠间隙 分离时紧贴宫颈
出血
原因：1、血管回缩或缝线滑脱。
2、外翻子宫时过度牵拉导致血管撕裂。
3、创面渗血。
临床表现：术中可见明显渗血，或有大量鲜红色血液从阴道流出， 术后引流
管持续引流血性液体。
处理：术中一旦发现血管损伤，应立即缝扎止血。 若止血困难，应中转开腹止血。
2、术后发热，T>38.5℃，
感染
处理：1、应用敏感抗生素抗感染，抗感染，若有脓肿形成，应切 开引流。
预防：1、术前排除阴道炎症，用碘伏擦洗阴道，QD，共3d。 2、肠道准备：术前清洁灌肠。
总结
不论过去，还是现在及将来， 不论年轻医生，还是比较有经验的医生，甚至阴式技术专家； 都有不同遭遇危险的机会和遭遇不同的危险，认真谨慎对待每台手术。 手术刀是双刃剑 必须严格遵循手术原则 时刻贯彻微创观念
术后发现，保守治疗3个月，若治疗无效，则行手术治疗。 手术方式：局部修补、补片修补、直肠-结肠吻合、腹壁造瘘等。
直肠损伤的预防
1、询问病史，行妇科检查，若有子宫内膜异位症致粘连严重者， 不应勉强行阴式手术。
2、分离子宫直肠窝腹膜时，应紧贴宫颈，必要时将示指伸入直肠 指示操作。
3、若术中发现子宫直肠粘连广泛，可先切断子宫骶、主韧带，将 子宫翻出，在直视下分离粘连。
高。 要求术者对所做手术的解
剖关系非常清楚。
阴式手术的并发症防治要点：
手术医生应熟悉盆腔解剖结构 术前充分评估手术适应症、禁忌症，根据病情决定手术方案 操作精细，避免损伤邻近脏器 注意特殊部位的处理，灵活运用手术技巧 术前准备及术后支持治疗
膀胱截石位摆放方法
患者仰卧移动病人臀部至手术床下折处为准。
膀胱损伤的预防
正确选择切口的位置
切口过高→损伤膀胱底部
切口过低→找不到膀胱宫颈间 隙
膀胱损伤的预防
“打水垫”
于阴道穹隆宫颈处注射1： 200的肾上腺素稀释液。
可以增加宫颈粘膜与周围组织 间隙。
肾上腺素收缩血管，止血。
膀Байду номын сангаас损伤的预防
分离宫颈膀胱间隙
切开宫颈前唇黏膜，打开宫颈 膀胱间隙
出血的防治
1、手术结束前应仔细检查各韧带残端、血管缝线及阴道壁是否有 活动性出血。
2、剔除肌瘤前，应常规宫壁肌注缩宫素，剔除肌瘤后子宫全层缝 合，不留死腔。
3、若术中出血过多，止血困难，可切开阴道粘膜，结扎子宫动脉 上行支，减少出血。
4、术后常规留置引流管，观察腹腔内出血情况。若无特殊，2448h后可拔除。
• 临床表现：1、术中可见膀胱黏膜外翻。
•
2、术中术后有淡红色或清亮液体从阴道口不断流出。
•
3、导尿管引流出血性尿液，或持续性无尿或少尿。
•
4、膀胱注入0.5%美蓝-生理盐水溶液，可见美兰液从阴道溢出。
膀胱损伤处理
1.一旦发现膀胱损伤，立即修补，用3-0DG线间断全层缝合； 2.修补完成后再次用5%美蓝液膀胱灌注，评估膀胱修补效果。 3.留置尿管>1周 4.使用抗生素抗感染 5.外阴局部护理、擦洗
将腿架固定在床缘两侧，脱去裤子，两腿屈髋，膝放于腿架上，腿与 腿架之间各垫一软垫，约束带缠绕固定，松紧适宜。
摆放方法
两腿高度以患者腘窝的自然弯曲 下垂为准。
两腿宽度为生理跨度45度。
一侧手臂可至于身旁中单固定于 床垫下（或者双手固定在床旁的 中单下）；在手术床的另侧手臂 固定于托手板上供静脉输液用， 便于观察静脉通道情况。
截石位摆放及注意事项
开腹手术 腹腔镜手术
阴道手术
提倡个体化治疗
在为患者选择手术方法时，应在患者能安全耐受 的范围内，在医生能力所限的范围内，尽量选择 疗效更好、创伤更小的治疗方法。而不是不顾疗 效的盲目追求“微创”。因为有时微创处理不当 也会带来巨创 。
成功的手术，25%在于手术技巧，75%在于手术的 决策。
瘘及膀胱阴道瘘。
3、术中发现输尿管误扎，应立即解除，并放置输尿管支架2W。
4、若输尿管已切断，需行输尿管断端吻合术或输尿管膀胱再 植术。
输尿管损伤的预防
手术医生需明确输尿管走行， 在 阴 道 侧 穹 窿 外 侧 1.5-2.0cm 处于子宫动脉下方穿出，形成 “小桥流水”结构。
在切除子宫时，应紧贴子宫侧 壁切断子宫动脉，预防输尿管 损伤。
出血
术后常规留置引流管
感染
原因：1、术前阴道准备不充分，手术操作时外翻子宫，操作结束 后回纳盆
腔，增加感染风险。
2、术中止血不彻底，形成继发感染。
3、术后出血引流不彻底，或血肿形成，积聚盆腔，增加感染 风险。
4、月经前期因盆腔充血，术后月经来潮，增加出血量及感染 风险。
临床表现：1、术后阴道残端持续血性分泌物。
切断子宫动脉时应尽量游离血 管，减少钳夹周围组织，防止 损伤输尿管
输尿管损伤的预防
分离宫颈膀胱韧带时，需注意 韧带内的输尿管。
输尿 管
分离时需通过输尿管隧道游离 输尿管。
输尿管损伤的预防
于子宫颈旁找到输尿管结构
右侧输尿 管
右侧子宫动脉 （断端）
分离牵拉输尿管，暴露下方子 宫动脉
向下牵拉宫颈，增加子宫动脉 与输尿管间隙
摆放方法
在臀部垫一小方垫，将手术床 后仰15度，（头低臀高位）
摆放阴道子宫切除术的截石位 （臀部多出床沿10cm左右）。
摆放方法
取下或摇下床尾，以 利于手术操作。
臀下垫一中单，以防 冲洗液浸湿手术床。
膀胱损伤
• 原因：多发生于膀胱宫颈间隙时。多因术中分离阴道膀胱间隙层次不清，宫颈 上横切口过深或过浅，或切口过小；缝合切口时进针过深，缝入膀胱内；阴道 上叶拉钩上提过深及用力不当，或既往手术使导致膀胱宫颈粘连等。