临床科室质控员管理办法4(1)

内江市中医医院关于印发临床科室质控人员管理办法的通知各科室、部门：医疗质量是医院赖以生存的保障，是医院在激烈的市场环境中参与竞争的核心要素。为进一步完善医院的质量管理体系，加强质控队伍的建设与管理，现结合医院实际特制定临床科室质控医师管理办法，请遵照执行。附件1：内江市中医医院临床科室质控人员管理办法附件2：临床科室质控员管理考核评分表附件3：临床科室质控人员名单附件4：临床科室医疗质量自查总结2014年7月30日

附件1：内江市中医医院临床科室质控人员管理办法一、临床科室质控人员工作制度（一）、医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题，科室必须把医疗质量放在首位，抓质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入科室的各项工作。（二）、科室要建立健全医疗质量保

证体系，即建科室质量管理小组，职责明确，由专（兼）职人员负责质量管理工作。1、科室主任作为科室医疗质量管理第一责任人，全面负责本科室医疗质量管理工作。应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能，认真监控质量管理与改进过程；2、医疗质量管理检查主要由科室质控小组执行；包括：医疗质量管理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等。 3 、科室质量控制员对本科室的医疗质量具有指导、检查、考核、评价和监督职能。（三）、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。（四）、根据卫生部《病历书写基本规范》、《四川省病历评分标准》和我院的《病案质量缺陷管理细则》，加强对科室病历质量管理：重点加强运行病历的实时监控与管理；严格把关出科病历质量，做到不合格病历不出

科。（五）、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（六）、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。（七）、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。（八）、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，严格按照《临床技术操作规范》和《临床诊疗指南》规范医师的执业行为，医务人员在医疗工作应严格执行。（九）、科室对优势病种及临床路径病历要逐步按照《诊疗方案》、《临床路径》执行。（十）、逐步建立不以处罚为目的，针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

（十一）、参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。二、临床科室质控人员职责（一）按照医院质量控制方案，在医院医疗质量管理委员会领导下，协助科室主任做好本科室医疗质量的监督管理，抓好科室质量管理的具体工作。（二）重点对本科室运行病历进行检查，每周抽查每一个医师一份、

（以检查表为准）；每天及时审签本科室出院病历；负责每月1次对出院病历质量进行检查、考评、统计、分析。（三）负责对本科室执行核心制度情况的抽查和全面检查工作，重点检查科室医疗核心制度的落实情况。（四）每月协助科室主任开展本科室医疗质量的自查自纠活动，协助科室主任召开科室质量分析会，认真做好质量分析，根据检查发现的问题制定整改措施，并督促落实（科室医疗质量自查总结内容见附件4）。（五）质控医师必须定时接受医院组织的各类质量教育与培训，同时还必须将医院的管理要求及质量培训内容及时、准确地传达到科室的每一个人，完成对本科室人员的质量教育与

培训。（六）按时参加全院性的质量检查活动，积极配合医院对科室开展的环节质量监控，对发现的问题要及时反馈、实时跟踪，研究对策，并对整改效果做出评价。（七）每月按时报送科室质控工作自查表及反馈整改表，认真填写本病区的医疗质量检查记录本，汇报本科室和个人开展质控活动情况。质量管理工作应有文字记录，并形成报告，定期上报质控办。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量管理与安全的评价结果纳入科室、员工的绩效评价评估。（八）每半年参加质控医师例会，对工作中发现的典型问题提交例会讨论，并提出合理的改进意见和建议。（九）完成主任交办的其他工作。三、临床科室质控人员的任职、培训及考核（一）质控人员人选应是本院高年资、中级职称以上，或业务能力强、工作积极主动，有一定组织能力和带头作用的医、技人员，且由科室或病

区推荐，每个临床科室设臵质控员1—2名（科室质量控制人员名单见附件3）。（二）质控人员上岗前须通过岗前培训，每次培训

结束综合考评合格者，医院正式下任职文件。（三）质控人员任职期限至少为1年，任职时间自医院下发正式文件之日起开始计算，质控员因特殊情况暂时离开科室或不能从事其质控员岗位工作时，由科室或病区再推荐1名质控医师代替，该质控医师须经质控办培训合格后上岗。（四）质控人员每月享受300元的加班补贴，科室主任享受同等金额的加班补贴，该岗位补贴由质控办负责考核和发放。（五）从2014年起，在医院培养干部、年度评选优秀及拟晋升上一级专业技术资格的医、技人员，优秀的科室质控员享有优先权。四、临床科室质控人员的日常管理（一）医院统一制作临床科室质控工作检查表、医疗质量检查登记本以及各类质量检查考评表。（二）质控办不定期负责抽查1～2名科室质控员的工作，做好监督与考评。（三）每月由质控办组织质控员参加一次全院性的综合质量检查、月底病案质量抽查及医院组织的突击检查。（四）每半年召开一次质控员例会，收集、整理质控员反馈意见和建议，组织质控员开展专题讨论，制订整

改计划和整改措施。（五）定期组织质控员参加质量管理知识讲座，不断更新或提高质控员管理意识和水平。（六）每季度进行质控员岗位管理考核，考核结果与质控员和该科室

主任岗位补贴挂钩，年底组织评选优秀质控医师予以奖励（科室质控员考核表见附件:2）。

五、医技科室质控员管理参照执行。

附件2:临床科室质控员管理考核评分表内容

分值标准考评方法得分参加培训和例出勤率100％

为满分，迟到1次扣1分，查阅各类培训记录和5

分会考勤情况无故缺席1次扣5分到会记录签到册

按要求协助科主任组织科内质量培训和查阅质控记录

和相关学习；每月抽查运行病历（每周抽查每一部门

资料，1项工作个人质控工作个医师一份），及时审

签科室出院病历；未达标扣5分 35分情况每月完

成科内自查，填写质量检查记录本，按时报送科室质

控自查表及反馈整改表科室或病区有1起质量缺陷

投诉，扣5分；查医务科、质控办统当月抽查发现

本科室出现一份丙级病历，计资料科室质控效果25

分扣20分；甲级病历率（90分以上），未达到者

扣质控员业绩分，低一个百分点扣2分，且不参加年