类风湿关节炎的皮肤表现_侯麦花

［文献标识码］ Ａ
［文章编号］ １０００－ ４９６３（ ２００７） ０６－ ０４０７－ ０２
类 风 湿 关 节 炎 （ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ， ＲＡ） 是 一 种 系 统 性 炎 症性疾病， 皮肤病变是 ＲＡ 关节外的重要表现之一。Ｄｏｕｇｌａｓ 等［１］ 发 现 ２０５ 例 ＲＡ 患 者 中 有 ７６％的 患 者 伴 皮 肤 病 变 ； ＲＡ 的 皮 肤 损害可能是疾病本身引起或由常 用 药 物 引 起［２］。 正 确 认 识 这 些 皮肤损害有助于 ＲＡ 的早期诊断及治疗。现将 ＲＡ 的皮肤病变 综述如下。
ＲＶ 表现为一系列血管病变和炎症， 这些 病 变 包 括 因 免 疫 复合物沉积引起的增殖和真皮毛细血管后小静脉血管内血栓 形成、指端动脉狭窄、大中动脉的白细胞碎裂性血管炎（ ＬＣＶ） 和 坏死性肉芽肿性血管炎。ＬＣＶ 极少见， 发生于约 １％的 ＲＶ 患者。 ＲＶ 可能是由于 ＲＦ 作用于血管壁所致。与循环免疫复合物沉积 有关的高滴度 Ｃ 反 应 蛋 白 和 补 体 消 耗 是 ＲＶ 发 展 的 主 要 原 因 ； ＩｇＧ、ＩｇＭ 和 Ｃ３ 沉积， 以及循环免疫复合物、ＲＦ 和补体消耗同样 见于大多数 ＲＶ 患者。最近发现活动性 ＲＶ 损害中内皮细胞和 血 管 周 围 浸 润 细 胞 中 α肿 瘤 坏 死 因 子 、 细 胞 间 黏 附 分 子 （ Ｉ－ ＣＡＭ） － １、Ｅ－ 选择素明显增加， 这一过程是由 ＴＨ１ 介导的［３］。前臂 皮肤行直接免疫荧光检测可诊断 ＲＡ 患者的早期或亚临床血管 炎。ＲＶ 患者死亡率和致残率升高的部分原因可 能 与 其 皮 肤 及 系统广泛受累有关。
临床皮肤科杂志 ２００７ 年 ３６ 卷第 ６ 期 Ｊ Ｃｌｉｎ Ｄｅｒｍａｔｏｌ， Ｊｕｎｅ ２００７， Ｖｏｌ．３６， Ｎｏ．６
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类风湿关节炎的皮肤表现
Ｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓ ｉｎ ｒ ｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒ ｔｈｒ ｉｔｉｓ
综述
侯麦花， 骆 丹， 朱文元
ＨＯＵ Ｍａｉ－ ｈｕａ， ＬＵＯ Ｄａｎ， ＺＨＵ Ｗｅｎ－ ｙｕａｎ （ 南京医科大学第一附属医院皮肤性病科， 江苏 南京 ２１００２９）
１９４９ 年首次观察到类风湿结节病， 随后 Ｇｉｎｓｂｅｒｇ 等将与类 风湿结节及手、足骨内囊肿改变 相 关 的 间 质 性 关 节 炎 命 名 为 类 风湿结节病。与传统的 ＲＡ 不同， 类风湿结节病的囊肿损害不引 起侵蚀性关节炎， 但具有类风湿结节的组织学特点以及轻度关 节病变、骨囊肿损害， ＲＦ 阳性。
１９８６ 年 Ｋｒｅｍｅｒ 发现在接受甲氨蝶呤（ ＭＴＸ） 长 期 治 疗 的 部 分 ＲＡ 患 者 ， 在 关 节 症 状 缓 解 的 同 时 发 生 新 的 疼 痛 性 结 节 ， Ａｈｍｅｄ 将 其 称 为 ＭＴＸ 诱 发 的 ＡＲＮ。 接 受 ＭＴＸ 治 疗 的 患 者 ＡＲＮ 发生率为 ８％。ＡＲＮ 好发于男性 ， 也 可 发 生 于 治 疗 前 无 类 风湿结节的患者， 结节主要累及掌指和近端指间关节。ＭＴＸ 诱 发 ＡＲＮ 的时间不定， 平 均 为 （ ３５．１±３１．１） 个 月 ； 其 组 织 病 理 学 改 变与类风湿结节相 同 。ＨＬＡ－ ＤＲＢ１ ０４０１ 和 ＲＦ 阳 性 与 ＭＴＸ 诱 发的 ＡＲＮ 有关， 但血清阴性不能排除发生 ＡＲＮ 的可能。８０％的 ＡＲＮ 患者仅有轻微不适， 可继续接受 ＭＴＸ 治疗， 以诱导缓解关 节 炎 症 状 ； 一 旦 中 断 ＭＴＸ 治 疗 ＡＲＮ 可 消 退 ， 再 使 用 ＭＴＸ 治 疗， 皮损又复发。羟氯喹、青霉胺、秋 水 仙 碱 和 柳 氮 磺 吡 啶 可 减 少 ＭＴＸ 诱发的 ＡＲＮ。 １．３ 类风湿结节病
类风湿结节的发生与遗传有一定相关性。已发现携有 ＨＬＡ－ ＤＲ４、ＨＬＡ－ ＤＲＢ１ 等 位 基 因 的 杂 合 子 患 者 ， 特 别 是 具 有 ＨＬＡ－ ＤＲＢ１ ０４０１ 和 ＨＬＡ－ ＤＲＢ１ ０４０４／８ 或 ０１０１ 者， 发 生 结 节 病变的风险更高， 预后不良。而具 ＨＬＡ－ ＤＲｗ２ 者极少发生类风 湿结节， ＲＦ 滴度亦低。 １．２ 速 发 类 风 湿 结 节 病 （ ａｃｃｅｌｅｒａｔｅｄ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ｎｏｄｕｌｏｓｉｓ， ＡＲＮ）
２ 非特异性皮肤表现
ＲＡ 患者可有多种非特异性皮肤表现， 如指（ 趾） 皮 肤 苍 白 ， 近端指间关节肿胀。ＲＡ 患者的血管改变可引起掌红斑， 指端呈 蓝 色 ， 皮 肤 萎 缩 和 皮 肤 脆 性 增 加 等 。 ＲＡ 可 伴 脆 甲 和 杵 状 指 （ 趾） ， 杵状指（ 趾） 至少累及 １ 个指（ 趾） ； 此外， 可伴毛细血管扩 张性甲周红斑、红色甲半月或反转性甲翼状胬肉。ＲＡ 血管炎可 表现为甲下裂片性出血和甲皱襞处血栓形成， 也可伴指端局限 性 皮 肤 松 弛 ［３］。
皮肤症状是 ＲＶ 最常见及最突出的关节外病变， 见于 ７５％ ￣８９％ 的 ＲＶ 患 者 。 表 现 为 皮 肤 溃 疡 （ ６２．５％ ） 、 瘀 点 或 紫 癜 （ ５６％） 、指端梗死（ ４１％） 、坏疽（ ３７．５％） 、非特异性斑丘疹或结节 性红斑、出血性大疱、网状青斑、持久 性 隆 起 性 红 斑 和 萎 缩 性 白 斑 。常 见 的 小 血 管 疾 病 包 括 甲 周 栓 塞 、局 部 瘀 斑 或 紫 癜 、甲 下 出 血和外周神经病变； 小血管病变与滑膜炎关联极小； 甲皱襞栓 塞也称为 Ｂｙｗａｔｅｒｓ 损害， 具有特征性， 表 现 为 甲 皱 襞 、甲 缘 或 指 腹小的棕色或紫色的无痛性损害。
成熟的类风湿结节由 ３ 部分组成： 第 １ 部分为中心坏死 区 ， 为 无 定 形 的 嗜 酸 性 组 织 ， 由 胶 原 纤 维 、纤 维 蛋 白 、蛋 白 质 及 其 他 细 胞 碎 片 组 成 ； 第 ２ 部 分 由 表 达 人 白 细 胞 抗 原 （ ＨＬＡ） － ＤＲ 的巨噬细胞围绕在中心坏死区的周围， 呈栅栏状排列； 第 ３ 部 分由浸润的炎性细胞组成， 位于团块组织的外层。
收稿日期： ２００６－ ０７－ ０７； 修回日期： ２００７－ ０１－ ０４
类风湿结节的发病机制尚不完全清楚。可能是由于外伤后 小血管形成， 引起免疫复合物聚集， 刺激单核细胞分泌多种物 质， 其中的促凝剂可引起纤维蛋白样物质沉积； 细胞毒性递质、 蛋白酶和胶原酶可引起结缔组织坏死； 巨噬细胞趋化因子和巨 噬细胞受体与沉积在结节坏死区边缘的纤维蛋白样物质和纤 维蛋白相互作用， 吸引巨噬细胞不断聚集［３］。
１ 特异性皮肤表现
１．１ 经典类风湿结节（ ｃｌａｓｓｉｃ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ｎｏｄｕｌｅｓ） ＲＡ 患者的皮下结节很常见， 主要为经典类风 湿 结 节 、速 发
类 风 湿 结 节 病（ ａｃｃｅｌｅｒａｔｅｄ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ｎｏｄｕｌｏｓｉｓ） 或 类 风 湿 结 节 病 （ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ｎｏｄｕｌｏｓｉｓ） 。 经 典 类 风 湿 结 节 是 ＲＡ 患 者 最 常 见 的 关 节 外 病 变 ， 见 于 ２５％的 患 者 ， 与 ＲＡ 相 关 的 Ｆｅｌｔｙ 综 合 征 患 者发生率可高达 ７５％， 男性多于女性。出现类风 湿 结 节 的 患 者 ９０％类风湿因子（ ＲＦ） 阳性， 其发生率与 ＲＦ 滴度相关， 而与症状 的严重程度相关性较小， 结节的活动性与 ＲＡ 的病情进展或严 重程度无关。
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无明确相关性， 不会发展为经典的 ＲＡ。 １．４ 类风湿血管炎（ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ｖａｓｃｕｌｉｔｉｓ， ＲＶ）
ＲＡ 患者中 ＲＶ 总发生率＜１％。ＲＶ 常发生于病程长、ＲＦ 阳 性的 ＲＡ 患者及伴类风湿结节病者， 很少发生于 ＲＦ 阴性者。ＲＶ 发生的相关因素包括高滴度的 ＲＦ 阳性、关节侵蚀； 可在关节炎 症 状 之 前 或 之 后 发 生 ， 通 常 发 生 在 关 节 炎 １０￣１４ 年 后 ， 男 性 易 罹患， 且病情更严重。
［摘 要］ 类风湿关节炎可具有特异性和非特异性皮肤病变， 包括类风湿结节， 速发类风湿结节病、类风湿结节病、类风湿血管
炎、Ｆｅｌｔｙ 综合征、坏疽性脓皮病、关节炎间质的肉芽肿皮炎、栅栏状中性粒细胞肉芽肿皮炎、类风湿中性粒细胞皮炎。
［关键词］ 关节炎， 类风湿； 皮肤表现
［中图分类号］ Ｒ５９３．２２； Ｒ７５１
类风湿结节是活动性 ＲＡ 的晚期临床表现， 也可先于关节 病变出现。类风湿结节好发于经常 受 摩 擦 的 部 位 ， 如 手 指 、前 臂 、枕 部 、背 部 及 足 跟 ， 也 可 发 生 于 Baidu Nhomakorabea 关 节 、骶 骨 隆 突 处 、耳 轮 、 坐骨结节和（ 或） 骶骨； 结节通常呈肤色， 可单发或多发， 直径数 毫米至数厘米； 常位于皮下深层， 可与 其 下 的 骨 膜 、肌 腱 或 滑 囊 粘连， 也可位于表皮， 可活动； 大多数结节坚硬、不痛。皮肤外结 节 可 发 生 于 肺 部 、胸 膜 、心 包 膜 、肌 腱 、滑 膜 、骨 骼 、声 带 、腹 膜 、 硬脑膜、巩膜、鼻部、耳及心脏。多数结节为良性， 发生在滑膜内 的结节偶可形成窦道， 称为类风湿窦道； 出现类风湿结节常预 示存在严重的关节外病变， 病情通常不易缓解， 预后不佳， 有发 生血管炎的倾向。类风湿结节常无自觉症状， 不需治疗。如果结 节出现溃疡、感染、压迫神经或使关节 活 动 受 限 ， 则 可 采 取 手 术 去除。关节炎治疗后结节可缩小。
Ｃｏｕｒｅｔ 等提出类风湿结节病的诊断标准如下： ①多发性皮 下结节， 经组织病理学检查证实为类风湿结节； ②复发性关节 症状， 临床表现及 Ｘ 线表现均轻微； ③良性病程； ④无或仅有轻 度 ＲＡ 系统症状。ＲＦ 阳性， Ｘ 线摄片常见骨囊肿改变， 但缺乏这 种损害并不能排除类风湿结节病。类风湿结节病多发生在 ３０～ ５０ 岁的男性（ ８２％） ， 病程多为自限性， 与 ＲＡ 相关的 ＨＬＡ－ ＤＲＢ１
４ 其他皮肤表现
４．１ 坏疽性脓皮病（ ＰＧ） 溃疡型 ＰＧ 与 ＲＡ 相关［４］。近 ２７％的 ＰＧ 患者伴有关节炎， 但
ＰＧ 不 会 使 潜 在 的 ＲＡ 恶 化 。 有 学 者 认 为 ＰＧ 为 一 种 独 立 的 疾 病， 而不是 ＲＡ 的皮肤症状。 ４．２ 肉芽肿皮炎 ４．２．１ 关 节 炎 间 质 肉 芽 肿 皮 炎 Ｄｙｋｍａｎ 等 １９６５ 年 首 先 发 现 ＲＡ 患者有线状皮下带 （ ｌｉｎｅａｒ ｓｕｂｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｂａｎｄｓ） 。 据 报 告 ２ 例典型的 ＲＡ 患者从腋窝至腹部有明显的线状带。Ａｃｋｅｒｍａｎ 将 其 命 名 为 关 节 炎 间 质 肉 芽 肿 皮 炎 （ ｉｎｔｅｒｓｔｉｔｉａｌ ｇｒａｎｕｌｏｍａｔｏｕｓ ｄｅｒｍａｔｉｔｉｓ ｗｉｔｈ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ） 。 本 病 少 见 ， 原 因 不 明 ， 多 见 于 中 年 妇 女 ， 常 有 严 重 的 ＲＡ， ＲＦ 滴 度 高 ， 也 有 报 告 ＲＦ 阴 性 的 关 节 炎 并 发 本 病 者 。关 节 炎 可 在 皮 肤 损 害 之 前 、同 时 或 之 后 发 生 。关 节 炎 间质肉芽肿皮炎并不只限于 ＲＡ 患者。血清学研究表明患者血 清中存在多种自身抗体， 患者血沉增快。皮损呈对称性， 好发于 腋窝、躯干和大腿的内侧； 皮损有 烧 灼 感 或 疼 痛 ， 表 现 为 坚 硬 的 红色或紫色线状带（ 特殊的绳索征） ， 也可表现为红色或紫色丘 疹、结节或斑块。组织病理学特点 主 要 是 肉 芽 肿 ， 由 淋 巴 细 胞 、 中 性 粒 细 胞 、嗜 酸 性 粒 细 胞 和 组 织 细 胞 组 成 ， 后 者 排 列 成 栅 栏 状， 真皮网状层胶原变性， 无血管炎性病变［５］。 ４．２．２ 栅栏状中性粒细胞肉芽肿皮炎 另一个与 ＲＡ 相关的肉 芽肿皮炎为栅栏状中性粒细胞肉芽肿皮炎， 包括类风湿结节和 Ｃｈｕｒｇ－ Ｓｔｒａｕｓｓ 肉 芽 肿 ， 组 织 病 理 学 早 期 表 现 为 混 合 性 浸 润 ， 并 逐渐演变为中性粒细胞浸润性炎症。伴胶原崩解、碎裂， 以及血 管炎栅栏状肉芽肿。临床上皮损表现为对称性肢端丘疹和结 节， 有脐凹。
３ Ｆｅ ｌｔｙ 综合征
１９２４ 年 Ｆｅｌｔｙ 首 先 描 述 关 节 炎 、白 细 胞 减 少 、脾 大 三 联 征 ， 被称为 Ｆｅｌｔｙ 综合征。约 １％的 ＲＡ 患者将发展为 Ｆｅｌｔｙ 综合征。 Ｆｅｌｔｙ 综 合 征 的 皮 肤 症 状 包 括 类 风 湿 结 节 、 色 素 沉 着 和 下 肢 溃 疡。类风湿结节发生率为 ７６％， 下肢溃疡发生率为 ２２％， 溃疡为 慢性深溃疡， 常发生于胫前和踝部， 常伴有红细胞外渗， 引起色 素沉着。Ｆｅｌｔｙ 综合征患者发生黑素瘤、淋巴瘤及白血病的风险 增 加 。由 于 白 细 胞 减 少 、脾 功 能 亢 进 、侵 袭 性 类 风 湿 病 变 使 患 者 对 ＥＢ（ Ｅｂｓｔｅｉｎ－ Ｂａｒｒ） 病毒感染的敏感性增加。Ｆｅｌｔｙ 综合征患者 有 家 族 遗 传 倾 向 ， 其 中 与 ＨＬＡ－ ＤＲ４ 相 关 性 最 显 著 ， 特 别 是 ＤＱｗ３ 变异。实验室检查发现患者具有高滴度的 ＲＦ 和循环免疫 复合物， ８０％的患者抗核抗体阳性。