多种同类精神病药物的联合应用(行业精制)

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联合应用的药理机制
高效价抗精神病药阻断D2受体较强，故锥体外系反 应和高催乳素血症较重，“三抗”效应较弱，故镇 静和心血管不良反应较轻，需要治疗剂量较低，故 肝损害（利培酮例外）和骨髓抑制效应不明显。
故当低效价与高效价药物联合时，抗精神病疗效相 加，不良反应分担，患者容易耐受。
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当3种药物联用时，已是难治性，多数已用 氯氮平，奎硫平联合氯氮平虽比氯丙嗪联合 氯氮平安全，但对难治性患者治疗力度往往 有限，3/10患者反而会因此而加重激越和冲 动症状。
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氯氮平加奥氮平加氟奋乃静癸酸酯对幻觉妄 想和冲动攻击是强强联合。
有证据表明，所有抗精神病药的效果以氯氮 平最好，奥氮平次之，其他抗精神病药效果 不分伯仲。而氟奋乃静癸酸酯作为长效药物， 可对付快代谢者。
如氯丙嗪、氯氮平、氯普噻吨和奎硫平等相 互之间的联合。
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不赞成不是杜绝使用
如果氯丙嗪、氯普噻吨或奎硫平能部分代替 氯氮平，降低氯氮平用量，不致复燃，又能 减轻不良反应，那是赞成联用的，2种药物 各不要超过治疗量的半量。
所谓不赞成，是指不要将这2种低效价药物 都用到或接近用到治疗量上限，以免不良反 应不能承受。
当前我国使用抗精神病药以单一用药为主，联合用 药方式发生不良反应的风险更高，应当掌握联合用 药的适应证；联合用药方式受到多种因素的影响。
联合用药组震颤、静坐不能、嗜睡、便秘、流涎、 口干、体位性低血压、体质量改变、肝功能变化等 不良反应的发生比例显著高于单一用药组。
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抗抑郁药物联合用药指征
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阴性症状患者
阴性症状患者一般用不到3种药物联合。
阴性症状为主的难治性患者，抗精神病药联 合不会超过2种，多选非镇静性抗精神病药， 如阿立哌唑联合利培酮，无效，改阿立哌唑 联合舒必利，无效，则考虑用有去甲肾上腺 素能的抗抑郁药强化，不会使用第3种抗精神 病药联合。
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关注联合用药不良反应
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抗精神病药应用的原则
早期识别，缓慢加减剂量 尽可能单一用药 考虑年龄因素与躯体疾病 系统用药：足剂量、足疗程 个体化
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《指南》联合用药指征
明确写明抗精神病药以单一用药为原则， 如果已达治疗剂量仍无效者，考虑换药， 仍以单一治疗为主，这也是多数专家和同 道的共同看法，是应该遵守的。
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2种低效价药物加1种高效价药物
2种低效价药物联合要考虑“三抗”、肝功能损害和 骨髓抑制不良反应的相加，这时镇静效应已放在次 要地位。
难治性患者多有冲动和攻击，镇静对之有益。镇静 导致思睡，急性期睡眠稍多不必处理。每天睡眠超 过14h，才应减药；每天睡眠12h，可以等一等；每 天睡眠10h，就是理想状态。待到恢复期才考虑将 每天睡眠调整到8～10h。
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高效价与高效价抗精神病药不主张联合
高效价药物阻断多巴胺D2受体强，2种高效 价药物联合疗效相加，锥体外系反应和高催 乳素血症也相加，当2种药物都用到足量时， 患者不能耐受。
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低效价与低效价抗精神病药不主张联合
为什么不赞成联合：低效价药物的“三抗” 效应强，故镇静和心血管效应强，治疗量高， 故肝损害和骨髓抑制重，当低效价与低效价 药物联合时，疗效相加，不良反应也相加， 患者不能耐受。
高效价抗精神病药是指治疗量＜100mg/d的 抗精神病药（如氟哌啶醇、奋乃静、利培酮 齐拉西酮、阿立哌唑等）。
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2种抗精神病药联合原则
一般主张低效价与高效价抗精神病药联合。 不主张高效价与高效价抗精神病药联合。 不主张低效价与低效价抗精神病药联合。
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联合应用的药理机制
低效价药物阻断多巴胺D2受体较弱，故需要较高治 疗剂量，通常肝损害和骨髓抑制较重，“三抗” （抗α1、抗胆碱、抗H1 受体）效应较强，故镇静和 心血管不良反应较重。
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可以联合的种类
可与氯丙嗪、氯氮平、奎硫平和氯普噻吨低 效价抗精神病药合用的高效价抗精神病药有 奋乃静、氟哌啶醇、五氟利多、氟奋乃静癸 酸酯、利培酮、奥氮平、阿立哌唑、齐拉西 酮等
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联合注意事项
氯丙嗪、氯氮平和利培酮都可能对肝功能有 损害。
氯丙嗪、氯氮平和奥氮平致镇静、体重增加、 高血脂的作用较强，合用时应加注意。
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《指南》联合用药指征
但对符合标准的难治性病例，或在难治性 病例中，过去用药仅有部分疗效而不能满 意，既不能完全解决问题而又当珍惜，则 可考虑加用另一种药物联合治疗。
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一、2种抗精神病药联合
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低效价与高效价
低效价抗精神病药是指治疗量≥100mg/d的 抗精神病药（如氯丙嗪、氯氮平、硫必利、 喹硫平等）
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3种抗精神病药联合
Hale Waihona Puke Baidu
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何时3种药物联合
当2种抗精神病药联合时，第2种药物加上去 无明显改善，再换用另一种抗精神病药联合。 如果部分有效，又不能增量，或已出现不良 反应不得不减量，这时可联合第3种抗精神 病药，以期进一步改善。
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2种高效价药物加1种低效价药物
主要是担心锥体外系反应加重，阿立哌唑或 奥氮平加1 种高效价药物加1 种低效价药物， 可能是良好选择；因为阿立哌唑或奥氮平虽 系高效价药物，但锥体外系反应都较轻。
多种同类精神病药物的联合应用
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抗精神病药（Antipsychotic drugs）
又称强安定药或神经阻滞剂（Neuroleptic）。 是一组用于治疗精神分裂症及其它精神病性 精神障碍的药物。
在通常的治疗剂量并不影响患者的智力和意 识，却能有效地控制患者的精神运动兴奋、 幻觉、妄想、敌对情绪、思维障碍和异常行 为等精神症状。
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联合注意事项
氯氮平或奎硫平与高效价药物可分别用到或 接近用到治疗量上限。
氯丙嗪的情况不同，它在中、高剂量时锥体 外系反应较明显，故与高效价药物只能分别 用到中等剂量。
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不主张联合的种类
奋乃静、氟哌啶醇、三氟拉嗪和五氟利多相 互之间联合，以及各自与氟奋乃静癸酸酯、 利培酮等联合。