异地安置人员定点医疗机构登记表

许昌市城镇职工基本医疗保险
异地安置人员定点医疗机构登记表单位名称：（盖章）单位编码：
姓名
性别
年龄
人员
类别
照片
（一寸）
IC卡号
联系
电话
身份证号码
邮政
编码
居住地详细地址
选定的定点医疗机构︵
公立医院︶
医院
（二级或三级）
（盖章）
年月日
医保办联系人：
联系电话：
医院
（二级或三级）
（盖章）
年月日
医保办联系人：
联系电话：
居住地医保经办机构（盖章）
年月日
联系人：
参保单位所在地医疗保险机构
签字：（盖章）
年月日
联系电话：
说明：1、异地安置人员指参保单位在异地安置的离、退休人员和长期外派机构工作人员。

2、“人员类别”栏内填“离休干部”或“二等乙级以上革命伤残军人”或“退休”或“长期外派”。

3、已确认的定点医疗机构，要承诺在许昌市医疗保险参保人员住院期间按照医疗保险病人管理，提供入出院证明、病历复印件，医疗费用明细单及医疗费用结算正式发票。

4、参保单位所属医保经办机构盖章签注时间后，异地安置待遇生效。

5、此表一式三份，医保机构、用人单位、参保人员各留存一份。

异地安置人员办理异地安置手续及就医须知
1、离退休职工长期居住外地，需要办理异地安置手续的，需提供长期在外地居住的证明，如：居住地身份证、户口本或公安机关开具的暂住证等。

2、异地安置人员患病必须在本人选定的当地定点医疗机构（应为公立医院）就医，在非定点医疗机构就医所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

3、因患疑难病症，当地医疗条件所限需外转治疗的，必须由选定的最高级别的定点医疗机构提出转诊转院理由并开具当地医疗保险转诊转院审批表，由科主任签字，该医院医保办或医疗行政科批准，方可转往上级医院（医保定点医院），否则，发生的医疗费用不予报销。

4、异地安置人员门诊医疗费用先由个人垫支，愿意用个人帐户支付的，按季或年由单位负责持定点医疗机构医疗处方、费用清单、医疗机构开具的有效收据，报市医疗保险经办机构结算，并核销个人帐户金额。

异地安置的离休干部及二等乙级以上伤残革命军人和重症慢性病人员的门诊医疗费用每季由单位汇总报医保经办机构按有关规定审核结算。

5、异地安置人员因病住院或转诊转院发生的医疗费用，由单位负责每月5日前持入出院证明、加盖医院印章的病历复印件（病历包括病历首页、入出院记录、临时和长期医嘱单、化验单、医学检验报告、手术及麻醉记录、诊断证明等，使用医用特殊材料的应提供国产或进口证明资料，使用血液、白蛋白的，应提供血常规、白蛋白化验单等）、盖章的费用汇总清单、转诊转院证明和医疗费用有效收据，报市医疗保险经办机构审核结算。

6、异地安置人员指定的定点医疗机构，必须能够电脑打印医疗费用有效收据及医疗费用汇总清单。