门诊病历规范和评价细则

通知

根据我院创建三级甲等妇幼保健院要求，为规范门诊病历的书写，持续改进和提高门诊病历书写质量，结合信息化系统特点，特制定门诊电子病历书写规范和质量检查评价细则。定于2015年12月份开始检查，请各科认真学习并贯彻执行。

全质办医务科

2015年11月20日

曲阜盛德医院

门诊电子病历书写规范

一、门（急）诊病历书写基本要求

1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。

2、门（急）诊病历为电子版。

3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5、书写过程中不允许出现错字。

6、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于15年；电子版要有备份。

二、门急诊病历格式与说明

（一）初诊病例:

主诉：要简明扼要、规范,包括主要表现加时间。

现病史：要详细,包括发病时间+主要症状表现+必要的阴性表现+主要的诊疗经过。

既往史：要提及。

体格检查：要详细记录阳性体征和必要的阴性体征。

治疗意见：要具体,包括主要治疗措施+注意事项+随访。已开药或已进行的辅助检查项目、治疗项目可不用记录到此栏。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。

初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”字样。多个诊断按主次依次排列。

（二）同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者填写同样诊断，诊断改变者则需写新的诊断。

三、评价细则

每月随机抽取每位医师10份门诊病历。每份满分100分，平均分80分以上为合格。具体评价细则如下：

门诊病历检查表

检查月份：被检医师：检查者：得分：

检查结果表

检查月份：被检医师：检查者：得分：