CRRT的几个基本概念

and acute renal failure
Emerging strategies in the management of sepsis, Multi-organ failure and acute renal failure

2004年，多功能支持治疗 MOST
CRRT发展史及命名
连续性动静脉血液滤过


2001年,
Evidence-based medicine Guideline
2002年，Peak concentration hypothesis

CRRT 2003Pathophysiology of critical illness
Emerging strategies in the management of sepsis, Multi-organ failure
* （Kt/v 一室尿素清除指数)
* 中、大分子溶质清除，透析面积与时间仍是
决定因素。前者受体外循环量限制，因此延
长透析时间或加大超滤量是当前的唯一出路
CRRT技术组成一
目前已问世的CBP装置
㈠BM25，Accurate ㈡Prisa， Prisa flux ㈢Diapact CRRT ㈣Multi Filtrate ㈤Multimat-B-ICU ㈥EQUAsmart ㈦HF400多功能血液净化机（珠海）
CRRT的几个
基本知识
孔 祥 栋
CRRT的概念（1）
连续性肾脏替代治疗（continuous
renal replacement therapy CRRT ） 1995年第一届国际连续性肾脏替代治疗会 议规定采用每天连续24小时或接近24小时 的一种连续性血液净化疗法替代受损的肾脏 功能的净化方式即为连续性肾脏替代治疗。
亦有建议将血液滤过根据置换液不同分成 4类
Very low volume HF <35ml/kg/h (inadequate Dose HF,II级） Low volume HF 35-50ml/kg/h (Renal ICU Dose HF,II级） High volume HF 50-100ml/kg/h (Sepsis ICU Dose HF,Ⅴ级） Very High volume HF 100-215ml/kg/h (Sepsis-Cardiodepression ICU Dose HF,Ⅴ级）
技术组成—机器要求
5个泵（血泵，置换液泵，滤液泵，肝素泵） 加热装置好 液体平衡精确度高 大置换量，高容量滤过（5000－6000ml/h) 相应安全检测功能（空气、压力报警）
技术组成二
血管通路
目前多采用颈内静脉或股静脉留置单针双腔导管 血流量 250-350ml/min 再循环率 20% 保证稳定血流量 避免动脉穿刺危险
高容量血液滤过（HVHF）
Ronco等认为,超滤率20～35 mL / ( kg· h) 为传统剂量,超过42. 8 mL / ( kg· 则可 h) 以认为是大剂量。 Bellomo等将超滤量> 60 L /d,定义为 HVHF。 2006年，Ratanarat 提出间歇性高容量血 液滤过（PHVHF）用于治疗脓毒症休克患 者，总超滤为48ml/kg/h
CRRT的概念（2）
单纯肾脏 全身危重病
连续性血液净化(continuous blood purification,CBP )是指所有连续、缓慢 清除机体过多水分和溶质，对脏器功能起支 持作用的各种血液净化技术的总称 。
CRRT发展史及命名
1960年,Scribner等人提出CBP（CRRT） 1977年,Kramer等人将CAVH应用于临床 1983年,Lauer等人描述CBP（CRRT）理论1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用 1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗 患者（Colgne） 1982年，Bischoff和Doehr将这一疗法命名 CAVH系统更加复杂 为CVVH，标志 心脏手术后ARF
化
1984年10月，Kramer去世 1984年, 召开国际CRRT学术会议，CRRT 被全世界大多数学者认可
CRRT发展史及命名
1995年，第一届国际性CRRT学术会议在圣地 亚哥召开（命名） 1998年，Critical Care Nephrology (Kidney Int) 1999年，Hemofiltration in MOF (Kidney Int) 2000年，Renal support （第五届国际会议）
对溶质的清除
对溶质的清除 超滤时不同溶质从血液侧通过透析膜的 速率不同，取决于膜的筛选系数、膜孔 径、溶质分子大小及膜的选择通透性。 筛选系数为物质通过透析膜的能力 两条途径：
增加超滤率（容易做到） 增加筛选系数（较难，且过程中逐渐下降）
对溶质的清除
* 尿素与Kt/v只代表小分子溶质清除。
技术组成三
滤器 聚砜膜（AV400及AV600）滤器 聚丙烯腈膜（AN69）滤器
AN 69
AV600
血液滤过器的结构
血液入口 透析液和滤 出液出口 横断面 空心纤维 膜
透析液入 口 血液出口
空心纤维外面 （滤出液） 空心纤维里面 （血液）
血滤器wk.baidu.com
种类 聚砜膜 聚丙烯晴膜 聚酰胺 膜通透性 低通量滤器 <10000D 高通量滤器 <30000D 超高通量 <50000D(CVVH均不能通过>此 数值）
治疗中的典型压力
滤器下降压∆P = 滤器压减去静脉压 机器自动纪录治疗刚开始时的初始值，并对 比治疗中的变化，已连续监测空心纤维的阻 塞状况
CRRT方式及原理
中文 连续性动—静脉血液滤过 连续性静脉—静脉血液滤过 动—静脉缓慢连续性超滤 静脉—静脉缓慢连续性超滤 连续性动—静脉血液透析 连续性动—静脉血液透析 连续性动—静脉血液透析滤过 连续性静脉—静脉血液透析滤过 连续性高流量透析 高容量血液滤过 连续性血浆吸附滤过 日间连续性肾脏替代治疗
前列腺素抗凝法
原理：阻断血小板粘附功能和聚集功能 有人认为比肝素安全，半衰期极短（2min) 缺点：停用后抗血小板活性时间长（24H） 无中和制剂 调整需依赖血小板聚集试验 药物剂量依赖性低血压发生率高 应用
可作为CRRT的辅助抗凝方法
置换液补充途径
前稀释法 滤器前输入 特点：血流阻力小，滤过率 稳定，残余血量少，不易形成蛋白覆盖层 ，肝素 用量小、滤器不易凝血、滤器使用时间长 但溶质 浓度低于血浆（每日超滤量>12l,足以弥补），置 换液量大，价格昂贵。 临床常用。 后稀释法 滤器后输入 节省置换液用量、血液和滤 过液溶质浓度相同，但容易凝血，特别是血细胞比 容>45%或超滤量达到25L/D,容易凝血。适用于 所有无特殊需要的CRRT治疗。
CVVH模式图
Access Return
P R I S M A
Replacement
Effluent
高容量血液滤过（HVHF）
定义？ Quf>35ml/kg/h(2000,ADQI)
随机对照试验证明 败血症休克患者在HF中 输入置换液速度可达6L/h,如果持续进行 CVVH，每天输入置换液超过50L，则成为 HVHF。
缩写
CAVH CVVH AVSCUF VVSCUF CAVHD CVVHD CAVHDF CVVHDF CHFD HVHF CPFA DCRRT
连续性静脉-静脉血液滤过CVVH
目前最常用的临床治疗方法之一 目标:通过对流清除溶质和安全清除液体 中心静脉留置单针双腔导管 血泵驱动血液循环 置换液流量：常规1-2l/h,或超滤率为 25ml/kg/h,高容量Quf>35ml/kg/h
技术组成四
置换液配置 林格乳酸盐溶液 Kaplan配方 Port配方 大多数国家尚无商品化的固定置换液 同时 表明置换液成分因人而已 置换液输入方法（见前述）
技术组成五
抗凝（讲义18页） 全身肝素抗凝法（目前CRRT中最常用的抗 凝方法） 局部肝素抗凝法 局部枸橼酸盐抗凝法 低分子肝素抗凝法 无肝素抗凝法 前列腺素抗凝法
弥散
在溶液中溶质总是从浓度高的部位向浓度低部位移动，它是依靠浓度梯度 差进行物质移动的过程。这是透析中溶质清除的主要机制。 小分子物质 弥散清除好
对流
指在溶液中溶剂随压力梯度差移动，而溶质不受其分子量和浓度梯度的影 响随溶剂移动方向而移动的过程。
吸附
通过正负电荷的相互作用或范德华（Van der Wassls）力和透析膜 表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物（如2-M、补 体、炎症介质、内毒素等）。在血透中，选择性地吸附于透析膜表面， 使这些致病物质被清除，从而达到治疗目的。
Uf 超滤率：单位时间内通过滤器的液体量。 △P 膜内外压力差
KuF为滤器的超滤系数 LP为膜的超滤系数 根据LP可将膜分为低通量膜（ＬＰ＜10）和
高通量膜（LP＞20）(ml/h.mmHg)
关于超滤
清除体内过多水分的主要途径。超滤水量与跨 膜压成正比。
临床上常在透析过程中用血泵增加膜内血压， 同时增加透析液的负压，以促进水的清除。
测量当血液从体外回输病人血液通路时的压力 静脉压的测量是为了防止血液回输时遇到过度 的阻力 因为静脉压力测量位置是在血泵之后，故典型 压力是正压力+50 至+150 mmHg
治疗中的典型压力
滤器压Filter Pressure
测量当血液进入血滤器时的压力 这压力测量位置是在血泵之后和血滤器之前 因为在滤器前测量，故它的数值是正压力(也是 Prisma配套中最高的正压力)，典型压力是 +100 至+250 mmHg。
连续性肾脏替代治疗 连续性血液净化 多器官功能支持治疗
CAVH
CRRT CBP MOST
Kramer首次描述的CAVH (1977)
动脉 静脉
肝素泵
超滤液
CRRT溶质清除机制
扩散/弥散作用 Diffusion 对流作用 Convection
吸附作用 Adsorption
CRRT溶质清除机制
关于超滤
超滤系数（Kuf) ：指在1mmHg的跨膜压力下，每 小时通过膜超滤的液体毫升数，是衡量透析膜对水通 透性的一个指标。不同的Kuf值透析器，在相同TMP 下水的清除量不同。当患者血蛋白质浓度增高或透析 器中出现部分凝血时，超滤系数明显降低。 超滤率 单位时间内通过滤器的液体量 血流量：当TMP固定时，血流量增多，脱水量增加。 红细胞压积：TMP固定，红细胞压积增高，在管道内 阻力增大，从而会增加透析器压力，使脱水量增加。 血浆胶体渗透压 透析液渗透压
关于超滤
影响超滤的因素：
跨膜压（TMP)：最重要的影响因素。跨膜压 越大，超滤作用越强。血液侧的正压由血泵、 透析器对血流的阻力和患者的静脉压形成，一 般50～100mmHg；透析液侧的负压由负压 泵产生，通常为150～200mmHg，最大 450mmHg，因此跨膜压的调节0～ 500mmHg。若大于500mmHg时易破膜。
治疗中的典型压力
废液压Effluent Pressure
测量废液管中当滤出液离开血滤器时的压力 根据所选用的治疗方案和超滤率，废液压力可 以是正压或负压，典型压力是>+50 至-150 mmHg。
治疗中的典型压力
跨膜压(TMP) = (滤器压+静脉压) / 2 减 去废液压 机器自动纪录治疗刚开始时的初始值，并对 比治疗中的变化，已连续监测滤膜的阻塞状 况
治疗中的典型压力
治疗中的典型压力
动脉压Access Pressure
测量当血液离开病人血液通路(例如双腔导管)时 的压力(体外的) 动脉压的测量是为了防止血液泵过度用力的抽 吸 动脉压力测量位置是在血泵之前，典型压力是50 至-150 mmHg。
治疗中的典型压力
静脉压Return Pressure
CRRT溶质清除机制
半透膜 对流
弥散
关于超滤
超滤作用 Ultrafiltration
利用利用对流的原理将溶液中的水分和溶质 进行清除的过程。超滤一般用超滤率来表示 作用的压力可以是正压或负压 不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压 滤器模仿肾小球滤过
关于超滤
Uf= LPA △P =Kuf△P