额窦炎及额窦手术： 应用解剖与术式选择

学习目标
了解慢性鼻-鼻窦炎新指南：EPOS2102, CPOS2012
熟悉额窦应用解剖
掌握额窦手术的几种术式选择
内容概况
慢性鼻-鼻窦炎新指南
额窦炎及额窦手术
额窦应用解剖
额窦手术术式选择
慢性鼻-鼻窦炎新指南
慢性鼻-鼻窦炎新指南
EPOS 2012
---欧洲鼻窦炎、鼻息肉诊疗指引
European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps
眶纸板与筛前动脉
检查有无骨间裂隙或病变及特征
Stilianos E.K
额窦手术的术式选择
额窦手术的术式选择
鼻外径路：额窦（钻孔）切开术、额窦去骨瓣开窗术 鼻内径路：鼻内镜手术 局限性额窦开放术：Draf I型； 常规额窦开放术：Draff lI 型； 扩大额窦开放术：Draf III型，又称为鼻内镜下改良 Lothrop手术； 联合径路：额窦切开+鼻内镜 球囊扩张：
额窦炎及额窦手术： 应用解剖与术式选择
杨玉成 重庆医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科
教师简介
（照片尺寸9.4×6.8cm）
贴照片处
杨玉成
副教授
男，博士，副教授，副主任医师，硕士生导师 。2006年获重庆医科大学博士学位，20112012年在比利时根特大学医院访问学习，师从 国际鼻科专家Claus Bachert教授。《国际耳 鼻咽喉头颈外科杂志》编委，参编《临床免疫 学》、《耳鼻咽喉头颈外科学新进展》等专著 。主持及参与国家“十五”科技攻关项目、国 家自然科学基金及重庆市课题多项研究，获重 庆市科技进步三等奖2项，重庆市卫生局科技 进步三等奖1项。在《Allergy》等杂志上发表 论文近20篇。主要从事临床及研究的疾病为： 鼻科学及变态反应疾病，如过敏性鼻炎、鼻中 隔偏曲、鼻窦炎、鼻息肉、鼻腔鼻窦肿瘤、脑 脊液鼻漏、鼻颅底病变、鼻眼相关疾病等。擅 长鼻内镜相关手术。
鼻外径路
额窦（钻孔）切开术 额窦去骨瓣开窗术
联合径路
额窦切开术+鼻内镜下额窦开放术
鼻内径路
鼻内镜下额窦开放术
切除钩突和筛窦，去除堵 塞额窦引流通道的病变， 即堵塞额隐窝的气房并不 扩大额窦内口。 Draf I Draff lI 切除筛板腹侧、眶纸板与鼻 中隔之间 的额窦底，扩大额 窦内口。
又称改良Lothrop手术，切除 筛板腹侧、两侧眶纸板之间 的额窦底；切除额窦中隔和 与额窦相连邻的 1.5 cm 的鼻 中隔；尽可能大地扩大额窦 引流口。
鼻窦球囊扩张术的器械
包括：鼻窦球囊导管体、鼻窦引导导管、鼻窦导丝、鼻窦冲洗导管
4
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球囊扩张术——工作原理示意图
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鼻窦球囊扩张术的优劣
鼻窦球囊扩张术的优势
• • 安全 有效 – 术后窦口保持通畅 微创 – 最大程度保留鼻窦的结构。 操作简单：三个步骤 手术并发症发生率低 – 出血少、疤痕少 恢复快 痛苦小 可单独或结合标准FESS
额窦开放示意图
哪些额窦炎需要鼻内镜额窦开放术
YXL
比利时 Bachert 教授额窦开放术
应用解剖+器械+技术
Prof.Bachert
我们的做法
小结
把握额隐窝和额窦手术原则 1. 尽可能鼻内径路 慎 重 2. 尽可能保守、根据需要扩大 3. 最大限度地保护粘膜 安 全
CPOS 2012
Rhinology. 2012 Suppl. 23: 1-299.
Rhinology. 2012 Mar;50(1):1-12.
慢性鼻-鼻窦炎(CRS)定义及分类
CPOS 2012 EPOS 2012
慢性鼻-鼻窦炎（也称慢性鼻窦炎，Chronic Rhinosinusitis, CRS）。 临床定义： 慢性鼻-鼻窦炎是指鼻窦与鼻腔黏膜的慢性炎症，病程超过12周。 临床分类： 1、慢性鼻-鼻窦炎不伴鼻息肉 (CRSsNP) 2、慢性鼻-鼻窦炎伴有鼻息肉 (CRSwNP)
额窦的发育
Stilianos E.K
胚胎25-28W
从矢状位和冠状位看额窦自2岁至18岁的气化过程。 1：在1至4岁时，额窦开始它的气化； 2：4岁以后额窦虽小，但确实存在窦腔； 3：到8岁时，额窦将气化发育得更好； 4：青春期早期时，额窦才开始显著地气化发育； 5：一直持续到18岁左右；
4岁儿童的额窦
Stilianos E.K
鼻丘气房及额窦气房变异
Bent and Kuhn’s 分类
Stilianos E.K
额上筛房
筛板与“嗅隐窝”（Oflactory fossa）

Type I
•

1-3mm 4-7mm
Type II
•

Type III
- 8-16mm
Keros classification
Stammberger H． “Uncapping the Egg” ， the Endoscopic Approach to Frontal Recess and Sinuss．The 3rd international symposium on advanced FESS．Cairns，Australia，2001，7-30． Friedman M，Bliznikas D，Vidyasagar R，et a1．Frontal sinus surgery 2004： Update of clinical anatomy and surgical techniques，Operative Techniques in Otolaryngol Head＆ Neck Surgery，2004，15：23-31 Wormald PJ The axillary flap approach to the frontal recess ．Laryngoscope，2002， 112： 494-499． Wormald PJ．Ananda A ．Nai r S．The modifled endoscopic Lothrop p roceddure in the treatment of complicated chronic frontal sinusitis．Clin Otolaryngol，2003，28：21 5-220

特殊注意 不能寄希望于单纯依靠手术的方式解决，手术本身并不能直接治疗炎症
药物治疗 手术治疗
慢性鼻窦炎 药物治疗后
慢性鼻-鼻窦炎手术适应证
CPOS 2012 EPOS 2012
慢性鼻-鼻窦炎有以下情况之一者可手术治疗：
1、影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常。
2、影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉。
慢性鼻-鼻窦炎规范化治疗的概念
慢性鼻-鼻窦炎规范化治疗 由手术前、后系统的全身和局部药物治疗、正确手术方式的选择、连续 的手术后随访和处理构成的综合性治疗过程
CPOS 2012 EPOS 2012

手术目标和基本原则
为黏膜炎症的良性转归创造符合生理需求的局部环境为目标 重建结构、清除病变、改善通气、通畅引流、保留黏膜为手术基本原则
CT:常需要联合轴位、冠状位、矢状位来观察黏膜增厚、窦口引流、 骨壁破坏情况。
治疗：药物治疗和手术治疗
额窦手术
由于解剖位置关系，在鼻窦手术中，额窦手术被认为最具有挑战性。
手术要素：应用解剖+器械+技术
额窦的应用解剖
重点解剖--额隐窝
额隐窝的解剖界限：
前：钩突及鼻丘； 后：筛泡及筛泡上骨板； 侧：外为纸样板，内侧为中鼻甲； 上：筛前动脉及额窦开口；
额窦的重要解剖标志----CT评估
观察重点： 钩突上端附着点的位置； 鼻丘的气化程度；
筛板的位置；
眶内壁前上部分的完整性； 筛前动脉管的位置；
张罗，周兵，韩德民. 中国耳鼻咽喉头颈外科，2006年9月，第13卷，簟9期
钩突上端位置
钩突上端附着点的位置
鼻丘气房及额窦气房
---寻找额隐窝及额窦口
鼻窦球囊扩张术的劣势
费用较高，患者接受度较低
•
• • • • •
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额窦手术的主要风险
筛前动脉出血
颅底损伤
眼眶并发症
泪囊受损
王秋萍，鼻内镜下筛泡前径路额窦开放术 史剑波，关注额窦，提高额窦内镜手术的疗效
额窦内镜手术技巧
Stammberger：“剥蛋壳” “Uncapping the Egg”； Friedman： “钩突径路”； Wormald： “鼻丘径路”； Lothrop： Lothrop术式；
导读
鼻-鼻窦炎是耳鼻咽喉科的常见病，其诊断及治疗指南不 断更新，如 EPOS 2012, CPOS2012，使其诊断和治疗更 规范化。额窦由于其独有的解剖位置，在鼻窦手术中， 额窦手术被认为最具有挑战性。本讲座结合最新指南， 以应用解剖及临床术式选择为重点，兼顾手术技巧，内 容全面，期望提高大家对额窦炎的临床诊治能力。
3、经药物治疗，症状改善不满意。 4、出现颅内、眶内等并发症。
注意：12岁以下儿童原则上不宜手术！
额窦炎及额窦手术
额窦炎及额窦手术
额窦炎
发病：额窦由于窦腔高窦口低，临床单独发生炎症并不常见，常与上 颌窦、筛窦、蝶窦等伴发炎症。 临床表现：常为前额部闷胀疼痛，表现为晨起重，午后轻。触压眼眶 内上角有压痛。
Messerklinger
额窦的应用解剖
在鼻窦手术中，额窦手术被认为最具有挑战性。
•额窦腔有4个壁，前壁比后壁厚，后壁即额骨内板，深面有硬脑膜贴附 •额窦后壁有导静脉、骨裂隙（Breschet小孔）-额窦炎可常引起颅内感染 •窦腔粘膜与筛窦及额隐窝粘膜相延续
王秋萍，鼻内镜下筛泡前径路额窦开放术 史剑波，关注额窦，提高额窦内镜手术的疗效
DrBiblioteka Baiduf III
额窦手术 （Draf，1991）
5% 10%
Typ III Typ II Typ I
85%
额窦球囊扩张术
Balloon Sinuplasty
鼻窦球囊扩张术历史发展
2002年，美国工程师开始将球囊扩张术应用于鼻窦开放术中 2005年，美国Acclarent公司对鼻窦球囊进一步开发，并获得美国FDA认 证许可，获准应用于临床。 2011年，国内首家鼻窦球囊导管厂家获得许可