医院门诊病历质量评分标准

分;
体检
1、一般项目检查齐全;
1、缺必要的体检项目扣2分;
2、主要的阳性体征、必要的阴 2、无主要的阳性体征和必要
性体征;
的阴性体征扣10分;
20 3、专科体征及重点要突出; 3、专科检查及重点不突出扣
4、复诊应记录必要的体检和上 10分;
4、复
次诊治后阳性体征变化及新出 诊缺原阳性体征变化或必要
现的阳性体征。
1、缺一项扣5分;
2
、描述有缺陷或超出20个字
扣2分;
3、不能
导出第一诊断扣5分。
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1、现病史重点突出（包括与本 次发病有关的过出史、个人史 和家族史或其他有意义的病 史）; 2、育龄期妇女需询问月经史;
1、重点不突出，不能反应疾
病的主要症状扣5分;
2
、漏填与疾病有关的既往史
扣5分;
3、育
龄期妇女无询问月经史扣5
名。
患者签字扣5分。
诊断
1、无诊断扣5分，“待查”
1、有诊断或初步诊断，待查则 无措施或建议扣3分;
应有进一步的处理措施;
2、主次诊断排列不恰当扣2
12
2、主次诊断均应列出，排列恰 分;
当;
3、对三次不能确诊，经治医
3、三次门诊不能确诊者，应请 生不请上级医师会诊或会诊
上级医师诊治。
后未记录检查所见、诊断和
的体检记录扣5分。
1、必要的相关检查及专科检 1、初（复）诊必须的检查缺
查;
一项扣4分;
2、各项检查阳性结果应抄写在 2、对诊断和鉴别诊断相关的
辅助检查
10
病历上;
检查结果未抄写扣5分;
3、复诊需要补充的相关检查; 3、相关的检查结果中抄写漏
4、对患者拒绝的检查或治疗应 项或不准确扣2分;
予以说明，必要时要求患者签 4、拒绝检查和治疗的项目无
1、无医师签名扣3分; 2、由非执业医师书写的各种 记录无本院执业医师审阅作 必要的修改和补充，注明日 期并签字，每例扣3分。
门诊病历评定说明及奖惩细则：
1、总分
。
为100 2、对病
历中严重 3、每项
项目分值
4、医院会不定期对门诊病历进行检查，每次每位门诊医师随机抽查门诊病历10份，按门诊病历质量评分 标准进行评分和奖惩。
1、使用兰黑墨水、碳素墨水及
病历书写
3
黑色油水的圆珠笔书写; 2、字迹清楚、文字简练、医疗 术语正确; 3、错字、错句的地方，按规范 要求改正并在修改处签名和注
1、字迹不清、医疗术语不正 确每处扣1分; 2、涂改后无签名和时间扣2 分。
明时间。
医师签名
3
1、经治医师签全名，能辨认清 楚; 2、实习医师（试用期医师)书 写的病历应有上级医师签名。
5、门诊 病历要求
6、每月抽查门诊病历，乙级病历不得超过10%，超过10％者以超出部分的平均数为计，即＞75分且≤95 分者，从95分开始，每下滑一分扣10元。
7、杜绝 丙级病
医院门诊病历质量评分标准
病人姓名
门诊病历号
医生
项目 分值
基本要求
扣分内容及标准
1、内容包括：姓名、性别、民 族、婚姻、职业、通信地址、 一般项目 10 联系电话、药物过敏史、就诊 日期及时间、医院、科室等; 2、急诊患者应加注时、分。
缺一项扣2分
扣分及理由 得分
主诉 病史
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1、主要症状（或体征)＋时间; 2、不超出20个字; 3、能导出第一诊断。
处理意见扣5分。
项目 分值
基本要求
扣分内容及标准
扣分及理由 得分
处理
1、处理要正确、及时、合理; 1、无处理意见扣3分;处理不
2、治疗药品及处理意见均有记 正确、及时、合理扣2分;
12 录;
2、未记录使用的药品名称及
3、法定传染病应注明疫情报告 使用方法每项扣2分;
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时间并按规定登记报告。
3、传染病漏报扣5分。