心电图对ST段抬高型心肌梗死罪犯血管的定位诊断

心电图对ST段抬高型心肌梗死罪犯血管的定位诊断

作者：王斌[1] 张梅静[2]

单位：汕头大学医学院第一附属医院[1]

[2]

急性心肌梗死（AMI）是由于冠状动脉急性阻塞所致的心肌缺血、坏死，其诊断主要依据临床资料、心肌酶学和心电图，而心电图是心肌梗死诊断以及预后判定的重要依据。AMI早期可根据ST段有无抬高分为ST段抬高型心肌梗死和非ST 段抬高型心肌梗死。ST段抬高型心肌梗死以损伤型ST段抬高为主要心电图特征，可伴随T波高尖或倒置、R波减低或病理性Q波出现。新的分类方法对治疗具有指导意义，ST段抬高型心肌梗死反映冠状动脉血栓性闭塞，发病时间短于12 小时者应予以再灌注治疗，包括溶栓治疗和介入治疗[1]。此外，根据ST段抬高的心电图导联，可以对梗死罪犯血管进行判断。

1 冠状动脉与心电图导联

心电图的各个导联与冠状动脉分布具有一定的对应关系，因此可以判断心肌梗死是由哪一支血管病变引起，即“梗死相关血管”或“罪犯血管”。冠状动脉分两支，左冠状动脉和右冠状动脉。左冠状动脉从主动脉发出后为左主干（LM），随后又分为左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）。左前降支、左回旋支与右冠状动脉（RCA）重要性相当。另外，根据左心室后间隔和下壁的血供，可分为左优势型（由左回旋支供血，占10％～20％）和右优势型（由右冠状动脉供血，占 60％～70％）。

心电图上的前间壁、前壁、前侧壁由左前降支供血，高侧壁、后侧壁和后壁由左回旋支供血，右室由右冠状动脉供血，而下壁供血比较复杂：通常是由右冠状动脉供血，少部分由左冠状动脉回旋支供血。多数人的前降支远端跨过心尖部支配少部分下壁（靠近心尖）。因此，下壁可以由右冠状动脉、回旋支和左前降支供血。（图 1）

图1 冠状动脉血管树解剖示意图

2 体表心电图预测冠状动脉病变的价值

2.1 心肌梗死基本图形

①病理性Q波（时限≥0.04s，振幅≥1/4R波）或QS波；

②ST段弓背向上抬高；

③对称性T波倒置。

2.2 心肌梗死与冠状动脉病变关系

表1 体表心电图预测冠状动脉病变的价值[2]

严重AMI。LAD、LCX及RCA闭塞分别导致前壁、侧壁和下壁AMI。大的对角支或钝缘支闭塞分别归类LAD或LCX病变，左主干狭窄包括左主干病变或LAD 及LCX同时受累。

3 心肌梗死罪犯血管定位心电图特征

3.1 左前降支

前降支闭塞时体表心电图表现为心前导联ST段的抬高，伴或不伴有下壁导联抬高。总的来说，闭塞的位置越近、发病越急，心前导联的ST段抬高越明显。3.2 前降支近段（第一对角支之前）

冠脉病变多发生于LAD，闭塞发生于LAD近段（以第一对角支为界限分成近段、远段）时，导致前壁急性心肌缺血、损伤、坏死改变，胸前导联ST段抬高在V2导联最明显，依次为V3、V4、V5、V1和V6导联（图2），而前侧壁心电图ST段抬高同LAD近段狭窄有明显的相关性，部分病例高侧壁Ⅰ、aVL 导联亦有抬高。由于aVL、Ⅰ导联对应着左室游离壁的基底部，所以第一对角支受累时：①aVL导联ST段抬高或伴异常Q波，部分病人可以累及到Ⅰ导联；②部分病人还

可出现V2导联的ST段抬高，同时Ⅲ、aVF或V4、V5导联的ST段下降。所以当前壁心肌梗死合并有上述的心电图表现时应考虑闭塞的位置在第一对角支之前。

图2 心电图V1～V3导联ST段抬高，aVL导联ST段抬高，aVF导联ST段下降，提示左前降支近段闭塞

心电图V1～V6、Ｉ及aVL导联均出现ST段抬高，多见于左前降支第一间隔支近侧闭塞。第一间隔支是自前降支发出的供应室间隔的第一支血管，主要供应室间隔肌部。第一间隔支闭塞时希-浦系统供血受到影响，会经常出现新发生的束支阻滞，其中以左前分支阻滞和右束支阻滞最多见，左束支阻滞、双分支阻滞或莫氏二型房室阻滞也均可出现。若患者未及时进行有效的再灌注治疗，则会发生泵衰竭或心源性休克。因此，若前壁AMI伴右束支阻滞或左前分支阻滞，表明LAD近段闭塞（图3），心肌损伤范围广，亦易发生室性心律失常，患者30天病死率为19.6％，１年病死率为25.6％，预后差[3]。有研究表明[4]，还有四项指标提示左前降支闭塞发生在第一间隔支水平，以往很少引起重视，分别为：①aVR导联ST 段抬高（敏感性43％，特异性95％）；②侧壁导联原有的间隔性Q波消失（敏感性30％，特异性94％）；③V5导联ST段压低（敏感性17％，特异性96％）；

④右束支阻滞（敏感性14％，特异性100％）。

图3 男性，55岁，持续性胸痛3天，心电图示CRBBB，STV2～V6、 ST Ⅱ、Ⅲ、aVF ↑（前壁+下壁AMI），冠脉造影提示前降支闭塞（回绕型：绕过心尖部达隔面）

前壁梗死出现V1～V4导联ST段抬高时，由于aVL和I导联ST段抬高，会出现下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低，常常提示LAD近段闭塞（累及到近端的对

角支），前壁梗死面积大，预后差。若前壁AMI时出现下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST 段抬高，则多为LAD远端病变，预后较好，因为近端较粗的对角支往往没有明显受累及，下壁导联ST段抬高为其本身的变化，没有I、aVL导联ST段抬高的镜像抵消作用。

3.2 左前降支中、远段（第一对角支以远）

左前降支远段闭塞时ECG表现不同于左前降支近段闭塞：①V2、V3导联仅轻、中度抬高，V2导联的ST段抬高通常≤0.3mV；②V4～V6导联出现新的病理性Q波或QS波；③V2导联R波振幅增高，反映急性右侧间隔缺血性损伤，传导延迟，导致间隔向前向量增大；④Ⅰ、aVL导联较少出现ST段抬高且 aVL导联可能出现ST段压低，下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联较少出现ST段压低，且其程度明显低于LAD近段闭塞（图4）。

图4 A 正常心电图；B 示V2～V5导联ST段抬高≤3mm，V4出现新的q波，

V5～V6导联q波加深，V1、V2导联R波增高， II、III、aVF导联ST段抬高；C 冠状动脉造影显示LAD远段闭塞（箭头所示，上图未闭塞，下图闭塞）